Злой рок. Политика катастроф - Фергюсон Ниал. Страница 70
Погода сыграла в катастрофе свою роль – но, как обычно, не главную. Аэропорт Лос-Родеос находится на высоте примерно 2080 футов (ок. 630 м) над уровнем моря, отчего там часто образуются рваные низкие облака. Пока самолеты ждали, поднялся густой туман и видимость сократилась до 100 футов (ок. 300 м). Ее минимальный уровень для взлета должен был составлять 2300 футов (ок. 700 м). В командно-диспетчерском пункте отсутствовал наземный радар, и оба диспетчера, по сути, даже не видели самолеты сквозь туман. И тем не менее самолет KLM после дозаправки вновь запустил двигатели и вырулил на взлетно-посадочную полосу. Рейс Pan Am получил указание следовать за ним. К тому времени (17:02) самолеты, набрав скорость в 10 миль в час (ок. 16 км/ч), друг друга видеть не могли. Как гласил последующий отчет Международной ассоциации пилотов (ALPA), когда самолет Pan Am выруливал на взлетно-посадочную полосу, видимость составляла около 1640 футов (ок. 500 м). Но после того как он свернул на полосу, видимость упала до менее чем 330 футов (ок. 100 м), и что еще хуже, на полосе не работали огни осевой линии. Впрочем, казалось, что у рейса KLM, который находился на другом конце полосы, видимость была достаточной – 3000 футов (ок. 915 м)[945].
К катастрофе привели три различные формы активной ошибки – или, иными словами, ошибки «на передовой». Во-первых, со своей работой не справились диспетчеры – не в последнюю очередь потому, что отвлекались на футбольный матч, который транслировали по радио. Во-вторых, экипаж рейса Pan Am пришел в замешательство, когда диспетчеры велели им съезжать со взлетно-посадочной полосы по третьему выезду слева – рулежной дорожке C3. Поскольку маркировки для определения выходов не было (ошибка «тыла»), экипаж не был уверен, о каком выезде шла речь: о C3 или о третьем, считая с первого (то есть C4). С выездом C3 была проблема: он требовал очень крутого поворота. А вот C4 шел под углом в 45 градусов, и выбрать именно его казалось совершенно логичным. Поэтому Pan Am 1736 миновал выезд C3 и нерешительно замешкался у C4. К тому времени (17:05) KLM 4805 достиг конца взлетно-посадочной полосы и теперь разворачивался прямо к Pan Am 1736, но ни в одном из самолетов не подозревали, что другой находится всего в полумиле (ок. 800 м).
Третью и ключевую ошибку допустил капитан KLM Якоб Вельдхёйзен ван Зантен: он очень спешил. У него хватало топлива, чтобы вернуться в Амстердам, и он не хотел оставаться на острове на ночь. Вырулив на исполнительный старт, ван Зантен перевел двигатели на малый газ для «раскрутки» – хотел убедиться, что те работают без перебоев. Второй пилот изумленно сказал: «Постойте! Диспетчеры еще не разрешили вылет!» – «Знаю, – нервно ответил ван Зантен. – Давайте, запросите». Второй пилот так и сделал, и с вышки позволили занять коридор после набора высоты. Это еще не было разрешением на взлет, но ван Зантен просто сказал: «Отправляемся». Самолет поехал вперед; второй пилот, возможно, не желая вновь ставить под вопрос действия капитана, хранил молчание. Диспетчеры спросили экипаж Pan Am, покинул ли их самолет взлетно-посадочную полосу; американцы ответили, что всё еще находятся на ней. Тогда диспетчер сказал ван Зантену: «Будьте готовы к взлету, я вас вызову». Он не слышал, что капитан решил ехать вперед, поскольку слова ван Зантена («Отправляемся!») были обращены только к экипажу. Одновременный вызов от экипажа Pan Am привел к помехам, и никто с рейса KLM не слышал, как команда Pan Am подтвердила, что они всё еще не ушли с полосы. Лишь когда самолет KLM пошел на взлет, с диспетчерской башни обратились к пилотам Pan Am с просьбой сообщить, когда они освободят полосу. Услышав это, бортинженер KLM спросил ван Зантена: «Он уже покинул полосу, этот Pan American?» Ван Зантен коротко ответил: «Да» и продолжил наращивать обороты. В эту минуту (17:06) капитан Pan Am Виктор Граббс, увидев приближающийся KLM, закричал: «Черт, черт, этот сукин сын прет прямо на нас!» – и перевел двигатели в максимальный режим, пытаясь уйти с дороги. В этот же момент ван Зантен, заметив Pan Am, попытался избежать столкновения, как можно раньше поднявшись в воздух, и так резко потянул штурвал на себя, что хвост самолета ударился о полосу. Но было слишком поздно. KLM 4805, отягощенный дополнительным топливом (55 тонн), ударил в верхнюю часть Pan Am 1736 под прямым углом, сорвав крышу фюзеляжа. Первый двигатель самолета KLM, летевшего со скоростью 150 миль в час (ок. 260 км/ч), сломался при столкновении, и воздушное судно, едва поднявшись на 100 футов (ок. 30 м) в воздух, рухнуло на взлетно-посадочную полосу. Весь запас топлива взорвался почти сразу, убив всех, кто был на борту. Заполыхал и Pan Am, хотя некоторые пассажиры успели спастись.
Было высказано предположение, что капитан ван Зантен мог страдать от «технологической усталости» (technological fatigue) или «замкнутого машинного симбиоза» (closed-circuit machinic symbiosis) – в том смысле, что он стал «неотделимой частью жестко механизированного мира, в который был вынужденно встроен. Его мышление вышло за рамки мира людей и их забот и… [стало] продолжением самой машины»[946]. Еще одна психологическая теория гласит, что ван Зантен, более привычный к тренировочным полетам на симуляторе, чем регулярным пассажирским рейсам – он возглавлял отдел летной подготовки KLM, – «мысленно вернулся к знакомым способам реагирования», как часто поступают люди, испытывающие стресс. (При полете на симуляторе инструктор играет роль диспетчера и сам дает себе разрешение на взлет.) Впрочем, нас не должен волновать истинный характер его психологической ошибки. Ведь авария также выявила две системные проблемы, которые отличались от трех упомянутых активных ошибок. В наши дни пилот не имеет права взлетать, не получив согласия всех, кто находится в кабине. В 1977 году все было иначе. Кроме того, ван Зантен так спешил, поскольку и он, и его коллеги подпадали под действие новых «Правил работы и отдыха летных экипажей», принятых в Нидерландах годом ранее. Правила налагали строгие ограничения на количество летных часов, и, если месячный лимит оказывался превышен, пилотам грозили штрафы, тюремное заключение и даже потеря лицензии[947]. И то, что авария произошла под конец месяца, было не случайно. По иронии судьбы, правила, призванные предотвращать роковые промахи утомленных пилотов, повысили вероятность подобных ошибок.
Согласно одному исследованию, для аварии на взлетно-посадочной полосе в Тенерифе «должны были непременно случиться… одиннадцать отдельных совпадений и ошибок, по большей части незначительных»[948]. Это уже похоже на рассуждения об «идеальном шторме». Другой системный анализ выделил четыре аспекта, в которых все пошло не так и может пойти не так снова – в сопоставимых ситуациях: во-первых, это «нарушение важных стандартных процедур между взаимозависимыми системами и внутри них»; во-вторых, «взаимная зависимость, ставшая более тесной» в условиях кризиса; в-третьих, «потеря когнитивной эффективности из-за возбуждения вегетативной нервной системы»; и, в-четвертых, «потеря точности коммуникации из-за возросшего иерархического искажения». Все это в совокупности привело к «появлению и быстрому распространению множества ошибок за счет создания петли обратной связи», превращавшей «минимальные ошибки в существенные проблемы»[949]. Но так мы скорее слишком усложняем историю о двух самолетах и диспетчерской вышке в туманный день. Возможно, все дело в том, что авария на Тенерифе и правда произошла очень быстро. С того момента, как на взлетно-посадочную полосу вырулил рейс KLM, прошло всего семь минут и тридцать девять секунд, а с того, как на ней оказался самолет Pan Am, – всего четыре минуты и сорок одна секунда.
Закон Фейнмана
Менее чем через девять лет, 8 января 1986 года, над мысом Канаверал во Флориде взорвался космический шаттл «Челленджер». Эта катастрофа заняла еще меньше времени. От взлета до разрушения космического корабля прошло чуть больше семидесяти трех секунд. Хотя погибло всего семь человек, гибель «Челленджера» – одна из самых известных катастроф в американской истории: о ней знают намного лучше, чем о гораздо более смертоносном, но давно забытом столкновении самолетов на Тенерифе. Причина отчасти в том, что одним из астронавтов была Криста Маколифф, учительница средней школы из Конкорда, штат Нью-Гэмпшир. Медиа проявили к ее путешествию интерес – и потому примерно 17 % населения США увидели впечатляющий взрыв в прямом эфире по телевидению, а 85 % американцев услышали о катастрофе в течение часа после того, как та произошла.