Курение: Тонкости, хитрости и секреты - Татура Юрий Васильевич. Страница 42
Если АД повышается во время визита к врачу и не выходит за пределы нормы все остальное время, это может указывать на гипертензию, возникающую при измерении АД (white coat hypertension).
Обычное амбулаторное наблюдение за колебаниями давления заключается в том, что у больного в течение суток на руке находится манжета, надувающаяся каждые 15—20 мин.
Этот метод неудобен, к тому же может вызвать тромбофлебит, отек руки, экхимозы или дерматит на месте прилегания манжеты, повреждение локтевой ямки, поэтому к настоящему моменту частота применения постепенно уменьшается.
Оценка размера левого желудочка
Этот фактор очень важен для прогнозирования заболеваний сердца в дальнейшем и риска их смертельных осложнений. Кроме того, величина ЛЖ корреллирует с общей смертностью и с повышением клубочковой фильтрации. Размеры ЛЖ удобно оценивать с помощью двумерной эхокардиографии (М-режим менее точен, поэтому его лучше не использовать).
По этому вопросу проведено значительное число исследований, которыми подтверждены многие уже существующие положения и добавлены новые. Так, обнаружено, что снижение АД на 5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения инсульта на 50 %, ИБС – на 14 %. По другим данным, для предотвращения одного инсульта у больных АГ средней тяжести необходима адекватная фармакотерапия в течение года.
Снижение у всех больных этой группы АД на 5 мм рт. ст. уменьшит число инсультов в США на 50000 в год. В среднем лечение больных АГ легкой и средней степеней снижает риск инсульта на 40 %. Риск возникновения ИБС уменьшается при лечении АГ в гораздо меньшей степени. Но есть данные, что проведение диуретической терапии повышает толерантность к физической нагрузке.
При исследовании групп больных, находившихся на платном и бесплатном лечении по поводу АГ, уменьшение последующих заболеваний и снижение общей смертности выражено гораздо меньше во второй группе.
При сравнении эффективности пропранолола и диуретиков в одном из исследований получено, то пропранолол значительнее снижает сердечно-сосудистую смертность. По другим данным, эффект этих лекарств на общую смертность приблизительно одинаков, а смертность от заболеваний сердца бета-адреноблокаторы снижают в большей степени. У курильщиков пропранолол не снижает риска инсульта, ИБС, общей смертности и смертности от сердечной патологии. У некурящих все эти эффекты сохраняются. Бендрофлюазид снижал вероятность инсульта в обеих группах, но совершенно не влиял на смертность.
Из вышеприведенных данных следует, что бета-блокаторы могут быть препаратом выбора лишь у некурящих. У курильщиков, неспособных отказаться от своего пристрастия, эти препараты в качестве монотерапии применять нельзя.
В то же время результаты исследования по первичной профилактике сердечных приступов у больных артериальной гипертензией (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension (HAPPHY)) не подтверждают наблюдений, изложенных выше, поэтому при принятии решения о применении того или иного препарата осторожность всегда оправдана. Несмотря на это, кардиоселективные бета-блокаторы снижают степень гипертензивной реакции, вызванной выбросом катехоламинов в ответ на курение, потому что заблокированы периферические рецепторы. Также никотин ускоряет метаболизм пропранолола, поэтому у курильщиков с гипертонической болезнью артериальное давление с помощью пропранолола контролируется хуже, чем при приеме препаратов других групп.
По данным нескольких исследований, у лиц с уже поставленным диагнозом ИБС выявлена J-образная зависимость между значением диастолического АД и вероятностью возникновения инфаркта миокарда (ИМ). При дальнейшем изучении оказалось, что наиболее низкая вероятность ИМ имеется у больных с диастолическим АД в пределах от 80 до 91 мм рт. ст., в четырех исследованиях – от 85 до 87 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. у пожилых, а указанная выше зависимость соблюдается лишь при явной ИБС в сочетании с гипертензией. На основании исследований, проведенных на животных и человеке, предлагается следующее объяснение этого феномена: коронарные артерии стенозированы, ток крови через них ограничен, и для адекватного кровоснабжения миокарда требуется большее перфузионное давление. Таким образом, если Ваш больной подходит под J-образную зависимость (то есть он страдает гипертензией и ИБС), цель всех ваших действий – снизить его диастолическое АД.
Сходная закономерность получена при анализе программы контроля гипертензии. Оказалось, что больные, у которых вследствие лечения произошло значительное (в среднем 24 мм рт. ст.) или малое (5 мм рт. ст.) снижение диастолического АД, имеют повышенный риск ИМ по сравнению с больными, у которых произошло среднее снижение этого показателя (около 13 мм рт. ст.) (соответственно в 3,8 и 4,5 раз). Риск инсульта при значительном его снижении не повышается.
При анализе многочисленных данных показано, что J-образная зависимость соблюдается при диастолическом АД выше 85 мм рт. ст. В то же время есть основания полагать, что данным, на основе которых и была построена J-образная кривая, можно доверять лишь с большой осторожностью. Следовательно, имеет смысл снижать диа-столическое АД ниже 85 мм рт. ст., так как это максимально уменьшает риск инсульта, а риск ИМ становится ниже, чем при его величине, равной 100 мм рт. ст.
Исследования, результаты которых приведены ниже, оценивают пользу и вред от снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. у лиц с умеренной гипертензией. Лечение таких больных плацебо показывает, что у ряда лиц наступает ремиссия заболевания. Например, австралийское исследование, в котором участвовало 1943 человека с исходным средним значением диастолического АД, равным 94 мм рт. ст., выявило, что у 48 % участников величина его стойко снизилась до 90 мм рт. ст. при приеме плацебо в течение 4 лет.
В другом исследовании аналогичное снижение давления произошло у 18 % участников. Эти результаты еще раз напоминают о правиле, что, прежде чем больному с умеренной неосложненной артериальной гипертензией назначить медикаментозную терапию, его давление надо измерить неоднократно. Если у такого больного нет стенокардии, сердечной или почечной недостаточности, а также других заболеваний, требующих активного вмешательства врача, рекомендуется в течение 3-6 месяцев ведение без фармакотерапии.
Правда, медикаментозное лечение предотвращает развитие осложнений при этой форме гипертонической болезни, а при лечении плацебо они возникают в 18 % случаев (по данным австралийского исследования).
К тому же исследование американского департамента здравоохранения, проведенное еще в 1970-х годах, показало, что фармакотерапия значительно уменьшает ЭКГ-проявления гипертрофии левого желудочка и почечной дисфункции. Более того, согласно некоторым данным, лишь малая часть больных, получающих гипотензивные препараты, способна дать стойкую ремиссию заболевания в их отсутствии.
В исследовании SHEP участвовало 4736 амбулаторных больных старше 60 лет (средний возраст участников – 72 года), у которых среднее значение систолического АД равнялось 170 мм рт. ст. (разброс от 160 до 210), а диастолическое – 77 мм рт. ст. Они случайным образом получали либо активные препараты, либо плацебо. Применялись последовательно хлорталидон 12,5 мг, затем 25 мг, и/или атенолол 25 мг в сутки. Через 4,5 года в группе, получавшей плацебо, среднее значение систолического АД снизилось до 155 мм рт. ст., в другой группе – до 143 мм рт. ст. Частота инсультов за 5 лет в 1-й группе – 8,2 на 100 человек и 5,2 – во 2-й группе. Частота инсульта снизилась на 36 %, и относительный риск в группе, получавшей активную терапию, стал равен 0,64. Относительный риск ИМ без смертельного исхода и коронарных смертей стал равен 0,73, а относительный риск смерти от любой причины – 0,87. Таким образом, для предотвращения 30 инсультов в год необходимо лечить 1000 больных с систолическим АД выше 100 мм рт. ст.