Полный медицинский справочник фельдшера - Вяткина П.. Страница 153

Кроветворение – это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг.

Выделяют 5 классов клеток системы крови (А. И. Воробьев, Г. И. Козинец).

I класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.

II класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммитированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица (КОЕ-ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.

III класс – унипотентные клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.

IV и V классы – это классы морфологически распознаваемых клеток – бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты – два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате «выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей – пяточную кость.

Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1–2 %-ным раствором новокаина в количестве 2–4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии – 5–7 мин.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал – при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10–20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга – 0,1–0,2 мл. Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы – количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются:

1) неправильное проведение пункции – плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости;

2) гипоклеточный костномозговой пунктат – при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Нормальные величины

Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.

У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 x 103 (А. И. Воробьев, 1985 г.), 80-150 x 103 (В. А. Бейер, 1967 г.) в 1 мкл.

Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.

Клиническое значение

Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга.

Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12-дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС – рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Подсчет мегакариоцитов

Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами.

Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса – Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в 2–3 камерах и вычисляют среднее.

В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967 г.) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959 г.).

Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.