Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов. Страница 116

...

При длительном течении родов и большой продолжительности безводного промежутка родовая опухоль бывает более выраженной.

От плодного пузыря она отличается тем, что на поверхности родовой опухоли можно легко определить волосики плода. Родовую опухоль надо уметь отличить от кефалогематомы (головной кровяной опухоли), которая нередко образуется при патологическом течении родов и является выражением родового травматизма. Кефалогематома – скопление крови между костью и надкостницей одной из теменных костей. Она ограничена пределами одной кости и никогда не переходит за пределы швов и родничков. Этим кефалогематома при пальпации отличается от родовой опухоли. В первые дни кефалогематома может увеличиваться, в то время как родовая опухоль постепенно исчезает.

Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовое предлежание чаще встречается у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5 % всех родов. Различают чистое ягодичное предлежание, когда к входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища; смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе (или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в голеностопных суставах; ножные предлежания, если к входу в таз обращены ножки плода, причем выделяют полное ножное предлежание, если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит одна ножка.

Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны. На их образование могут влиять следующие факторы: чрезмерная и ограниченная подвижность плода, препятствия к установлению головки во входе в таз, несоответствие формы плода и формы матки, иногда – мертвый плод.

Распознавание тазовых предлежаний основано на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. Если сравнивать ягодицы с головкой, то они менее плотны, менее округлены, имеют меньший объем и не баллотируют (симптом баллотирования характерен для головки). У первородящих при нормальном течении беременности головка к началу родов вставляется во вход в таз. Ягодицы плода у большинства беременных остаются подвижными над входом в таз. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы, подвижную головку. Для тазового предлежания характерно высокое (под мечевидным отростком) стояние дна матки, высокое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах, особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном исследовании уточняют предлежащую часть путем определения крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца диагностируют его позицию, вид. Ягодицы плода расположены поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз.

...

После излития вод и при наличии родовой деятельности начинается продвижение плода по родовым путям матери.

В биомеханизме родов при тазовом предлежании различают шесть моментов.

Первый момент – внутренний поворот ягодиц при переходе их из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с проводной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.

Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом наблюдается боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.

Третий момент – внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища – завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.

Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – приводит к рождению из родового канала плечевого пояса и ручек.

Пятый момент – внутренний поворот головки: в один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода. При поступательном движении головка совершает внутренний поворот при переходе из широкой части малого таза в узкую. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, причем область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.

Шестой момент – сгибание головки – заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Следует помнить, что головка при тазовых предлежаниях прорезывается малым косым размером, как при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного выше тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц рождаются обе ножки или одна. Родовая опухоль располагается на предлежащей ягодице или ножках (ножке). Остальные моменты механизма родов протекают аналогично таковым при ягодичных предлежаниях.

Ведение родов

Роды при тазовом предлежании стоят на грани между физиологическими и патологическими. Возникновение различной патологии при родах в тазовом предлежании накладывает большую ответственность на врачей как женской консультации, так и родильного дома.

В период раскрытия, пока не излились воды, опасности ни для матери, ни для плода нет. С профилактической целью для предупреждения излития вод и выпадения пуповины целесообразно введение через каждые 4–6 ч кольпейринтера, который остается во влагалище на протяжении первого периода родов. После излития околоплодных вод производят влагалищное исследование и проводят профилактику гипоксии плода. В период изгнания с момента прорезывания ягодиц опасность гипоксии плода возрастает. Во время врезывания ягодиц роженицу укладывают на поперечную кровать и во время потуг просят ее прижимать ноги к животу (уменьшение угла наклонения таза приводит к более легкому прохождению головки через таз). После прорезывания ягодиц необходимо оказать акушерское (ручное) пособие по Цовьянову или по классическому способу.

Ручное пособие по Цовьянову

При чистом ягодичном предлежании начинают оказывать ручное пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц, которые захватывают руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца. В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для предупреждения запрокидывания ручек). Это достигается тем, что врач постепенно продвигает свои руки к половой щели роженицы. Такой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание за головку ручек плода. Последующие потуги способствуют рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. Поперечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе таза, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягодицы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений из-под лонной дуги могла родиться передняя ручка. Приподнимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины заднюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх освобождают головку без какого-либо затруднения или вмешательства.

Метод ручного пособия при смешанном (полном) ягодичном предлежании

Начинают применять с момента рождения плода до нижних углов лопаток, после чего освобождают ручки и головку по правилам классического ручного пособия.

Метод ручного пособия при ножных предлежаниях