Демон полуденный. Анатомия депрессии - Соломон Эндрю. Страница 80

В клинических целях категории Дюркгейма больше не используют, но они определили многое в современном понимании самоубийства. В противовес верованиям своего времени Дюркгейм утверждал, что, хотя самоубийство и индивидуальный акт, его источники социальны. Любое отдельно взятое самоубийство есть результат психопатологии, но любая более или менее устойчивая закономерность здесь представляется связанной с социальными конструктами. В каждом обществе есть своя среда для этого акта, и вполне вероятно, что определенный процент населения в каждом обществе покончит с собой. Система ценностей и обычаи общества определяют, какие именно причины приведут к этому акту и в каких местах. Люди, считающие, что действуют на основании уникальной травмы, на самом деле часто служат выразителями некой тенденции в их обществе, которая толкает людей к смерти.

Хотя исследования, посвященные самоубийству, пестрят множеством бессмысленных статистических данных, некоторые полезные тенденции выделить все-таки можно. У членов тех семей, в которых было совершено самоубийство, гораздо выше вероятность убить себя, чем у других. Отчасти это возможно потому, что самоубийство в семье делает немыслимое — мыслимым. Это так еще и потому, что жизнь в страдании, когда любимый человек уничтожил себя, может быть невыносима. Женщина, чей сын повесился, сказала мне: «Я живу так, будто захлопывающиеся двери защемляют мои пальцы, и я кричу: это мгновенье остановилось навсегда». Это так еще и потому, что самоубийство — вещь семейная, предположительно, генетическая. Исследования приемных детей показывают, что биологические родственники суицидальной личности более часто оказываются суицидальны, чем приемные родители. Однояйцовые близнецы часто разделяют суицидальность, даже если их разлучают при рождении и они ничего не знают друг о друге, разнояйцовые — нет. Наличие каких-то специальных «генов самоубийства», несущих лишь одну функцию, не может являться эволюционным преимуществом, но комбинация генов, вызывающая депрессию, жестокость, импульсивность и агрессивность, может составить генетический код, который будет одновременно и предпосылкой суицидального поведения, и преимуществом в конкретных ситуациях.

Суицид порождает суицид также и в социальных сообществах: заразительность самоубийства споров не вызывает. Если один человек кончает с собой, группа друзей или сверстников часто следует его примеру, особенно среди подростков. Самоубийства снова и снова совершаются в одних и тех же местах, несущих на себе проклятие умерших ранее: мост Золотые Ворота в Сан-Франциско, гора Михара в Японии, определенные участки железнодорожных путей, Эмпайр-Стэйт-билдинг. Эпидемии самоубийств недавно прошли в Плейно, штат Техас, Леоминстере, штат Массачусетс, в округах Бакс в Пенсильвании и Фэйрфакс в Вирджинии и в ряде других вроде бы «нормальных» населенных пунктах и регионах США. Опубликованные материалы о самоубийствах тоже инспирируют суицидальное поведение. Когда в начале XIX века Гете издал «Страдания юного Вертера», волна самоубийств в подражание главному герою прокатилась по всей Европе. При всяком появлении в СМИ громкой истории самоубийства уровень суицидальности возрастает. Например, после самоубийства Мерили Монро частота самоубийств в США выросла на 12 %. Если ты голоден и видишь закусочную, то с большой вероятностью в нее зайдешь. Если ты суицидален и слышишь о самоубийстве, то с большой вероятностью сделаешь роковой шаг. Кажется бесспорным, что меньше освещая самоубийства в прессе, мы снизим уровень суицидальности. А пока есть свидетельства о том, что даже самые продуманные программы предотвращения самоубийств часто внушают идею о возможности самоубийства предрасположенному к нему населению; представляется вероятным, что они повышают уровень суицидальное™. Впрочем, они и полезны, поскольку внушают людям, что самоубийство часто происходит от душевной болезни, а душевные болезни излечимы.

Вопреки популярному мифу, те, кто говорит о самоубийстве, скорее всего, и могут себя убить. Делающие попытку склонны ее повторять; собственно говоря, наилучший предсказатель фактического самоубийства — попытка к нему. Никто этим обстоятельством особенно не пользуется. В исследовании методов лечения, проведенном в 1999 году Марией Окуэндо, указывается, что, хотя «клиницисты могли бы использовать факт суицидальной попытки в прошлом как знак предрасположенности к будущим попыткам, пациентов с такой историей болезни лечат не более интенсивно, чем других. Остается невыясненным, что происходит с пациентами, зачисленными из-за предыдущих попыток в группу повышенного риска самоубийства при тяжелой депрессии, — то ли их не считают принадлежащими к группе риска, то ли не предоставляют адекватного соматического лечения, несмотря на признание врачом их повышенной уязвимости».

Хотя обобщающие экзистенциальные доводы захватывают, реальность самоубийства не возвышенна, не чиста и не философична, а отвратительна, грязна и телесна. Мне приходилось слышать высказывания, что депрессия — это «все равно что живая смерть». В «живой» смерти нет ничего хорошего, но в отличие от «мертвой» смерти она допускает целый спектр улучшений. Окончательность самоубийства делает его проблемой, превосходящей все обсуждаемые в этой книге, а способность антидепрессантов предотвратить самоубийство требует немедленной оценки, чтобы можно было ввести в обиход соответствующие лекарства. Исследователям, работающим в фармацевтической индустрии, отслеживать суицидальность трудно, тем более что доходящее до апогея самоотвержение за «долгосрочный» 12-недельный контрольный период обычно не наступает. Ни один из препаратов класса SSRI, самых популярных в мире антидепрессантов, не наблюдался в отношении способности предотвращать самоубийство. Из числа других препаратов наиболее придирчиво тестировали литий — уровень самоубийств среди пациентов с биполярным расстройством, переставших принимать литий, повышается в шестнадцать раз. Некоторые снимающие депрессию препараты могут усиливать порывы к самоубийству, потому что они вообще усиливают любые побуждения; лекарства могут запускать в действие механизм самоуничтожения, выводя человека из оцепенения депрессии. Важно различать это «включение» и фактическую причинность. Я не верю, что самоубийство бывает непосредственным результатом воздействия лекарства, если суицидальность не была уже какое-то время в человеке сильна. Перед тем как прописать человеку активизирующий антидепрессант, с ним надо осторожно побеседовать. ЭШТ может немедленно снять настойчивые или маниакальные суицидальные импульсы. Одно исследование выявило в девять раз более высокую частоту самоубийств среди тяжелобольных и принимающих лекарства по сравнению с такими же больными, проходящими ЭШТ.

Примерно в одно время с Дюркгеймом Фрейд предположил, что самоубийство часто является направленным на себя порывом убить кого-либо другого. Психолог Эдвин Шнейдман позже скажет, что самоубийство — это «убийство, развернутое на сто восемьдесят градусов». Фрейд постулировал, что «инстинкт смерти» всегда состоит в неустойчивом равновесии с инстинктом жизни. Это упоение смертью, безусловно, существует, и оно, несомненно, ответственно за самоубийство. «Два основных инстинкта действуют друг против друга или объединяются друг с другом, — писал Фрейд. — Так акт еды есть уничтожение объекта с конечной целью соединить его с собою, а половой акт есть акт агрессии с целью достичь самого близкого союза. Одновременное и взаимно противоположное действие двух основных инстинктов порождает все разнообразие явлений жизни». Самоубийство в этом контексте есть необходимый элемент, контрастирующий с волей к жизни. Карл Меннингер^[64], много писавший о самоубийстве, говорил, что самоубийство требует совпадения «желания убить, желания быть убитым и желания умереть». Г.К. Честертон писал в том же духе:

Человек, убивающий человека, убивает человека.

Человек, убивающий себя, убивает всех.

Если говорить о нем, то для себя он стирает с лица земли весь мир.