Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич. Страница 4
При получении в беседе с больным, его родственниками анамнестических сведений степень детализации определенных разделов анамнеза зависит от предполагаемого диагноза (от предварительной диагностической гипотезы). Так, у больных с некоторыми формами неврозов и психопатий необходимо детальное исследование особенностей семейного воспитания, сексуального развития, у лиц с эндогенными заболеваниями важно обратить особое внимание на генеалогический анамнез, у лиц с олигофренией, эпилепсией, органическими заболеваниями следует тщательно изучить данные раннего детского (включая пренатальный и антенатальный) анамнеза. Для каждой нозологической формы имеются свои приоритеты разделов анамнестического исследования.
Удельный вес, ценность субъективных и объективных анамнестических сведений по сравнению с данными психического, неврологического и других исследований при различных заболеваниях существенно отличаются. Ценность объективного анамнеза особенно велика у больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, психопатией, у больных эпилепсией с редкими припадками и без изменения личности. Объективный анамнез дает недостижимые иным способом данные о структуре личности, ее социальной адаптации, ибо при беседе с врачом и в стационаре больные нередко скрывают, диссимулируют многие личностные особенности, особенности своего поведения, чтобы показать себя с лучшей стороны. Желательно получение объективного анамнеза от многих лиц (родственники, друзья, знакомые, сотрудники и другие). Они характеризуют больного с различных сторон, с различных точек зрения, в различные возрастные периоды, в различных ситуациях, обстоятельствах. Это создает возможность верификации анамнестических сведений.
Выявляются и описываются возможные патогенные факторы, предшествовавшие дебюту заболевания или его рецидиву: острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, интоксикации, патология в родах, нарушения питания, внешние и внутренние конфликты в быту, семье, на работе, потеря близких, испуг, смена работы, места жительства и другие. Следует иметь в виду, что нередко допускается смешение случайных факторов, предшествовавших началу психоза или его рецидиву, с причинами заболевания. А это ведет к прекращению поиска истинных причинных факторов. Например, упускается из виду формирование преневротического радикала с первых лет жизни ребенка, недооценивается значение таких неосознанных факторов, как течение внутрипсихических личностных конфликтов и возможность латентного периода внутриличностной переработки психотравмирующей ситуации (от нескольких дней до многих лет).
Очень важно выяснение времени начала заболевания. Этому помогает постановка таких вопросов: «До какого времени Вы чувствовали себя полностью здоровым? Когда появились первые признаки заболевания?» Необходимо уточнить какие признаки имеет в виду больной. После этого должно следовать тщательное выявление и подробное описание первых признаков заболевания, порядка развития и смены симптомов, выяснение отношения больного к симптомам.
При повторной госпитализации в истории болезни следует кратко отразить (с использованием архивных историй болезни и амбулаторной карты психиатрического диспансера) клиническую картину заболевания при всех поступлениях, динамику заболевания, характер светлых промежутков и ремиссий, формирование дефекта, данные параклинических исследований (ЭЭГ, КТ и других), количество рецидивов, проводившуюся стационарную и амбулаторную терапию. Целесообразно обратить внимание на весь арсенал применявшихся ранее средств биологической терапии и других ее видов, на дозы лекарств, на результаты лечения, побочные реакции и осложнения, на их характер, тяжесть, продолжительность и исход. При изучении ремиссий и светлых промежутков необходимо отражение в истории болезни их качества, глубины и клинических особенностей, трудностей трудовой и семейной адаптации, выяснение их причин, а также особенностей характерологических изменений, мешающих семейной и трудовой адаптации. Представляет интерес состояние жилища больного, особенно у больных со старческими, сосудистыми психозами, прогрессивным параличом и другими прогредиентными заболеваниями.
Следует выяснить причины поступления в больницу, особенности поведения больного в пути, в приемном покое, обратить особое внимание на суицидные тенденции.
В случаях, когда получение подробных анамнестических сведений при поступлении больного в стационар невозможно из-за психических расстройств (депрессия, аменция, мутизм и другие), анамнез должен быть собран в процессе обследования в стационаре. При всей важности тщательного сбора анамнестических сведений, необходимо стремиться, чтобы беседа с больным не была чрезмерно пространной, а запись содержала максимум необходимой информации при предельной краткости изложения. Например, при развитии у больного деменции в старческом возрасте нет необходимости в получении подробных сведений о раннем детстве, развитии моторики, речи, об особенностях вскармливания и тому подобному.
Начинается он обычно с генеалогического исследования, который предполагает выяснение следующих вопросов. Наличие среди родственников больного (по прямой линии — прадед, дед, отец; прабабка, бабка, мать; сибсы, дети, внуки; по боковой линии — двоюродные деды, бабки, дяди, тети, двоюродные братья, сестры, племянницы, племянники; по материнской или отцовской линии) случаев уродств, леворукости, задержек и дефектов в интеллектуальном развитии, в развитии речи, олигофрении, выдающихся способностей к чему-либо, эпилепсии, психозов, самоубийств, дегенеративных заболеваний нервной системы, мигрени, нарколепсии, диабета, сифилиса, алкоголизма, дипсоманий, наркоманий и токсикоманий и других нервных или тяжелых соматических заболеваний. Выявляется наличие и степень родства родителей между собой; возраст родителей при рождении пациента; при близнецовости — квалификация монозиготности или дизиготности, изучение болезней у второго близнеца. Важно получить подробные сведения о личностных особенностях отца, матери, других близких родственников, о социальном, экономическом, профессиональном, образовательном статусе отца и матери.
Целесообразно составление семейных родословных, позволяющих оценить характер и тип наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом, мультифакториальный и другие. При составлении семейных родословных и их интерпретации необходимо учитывать возможность разной степени выраженности (экспрессивности патологического гена) и проявляемости (пенетрантности патологического гена) наследуемых признаков заболевания, многообразие (клиническое и типа наследуемости) одного и того же заболевания у родственников, а также возможность фенокопий психических заболеваний, возможность развития эндогенных психических заболеваний в зрелом и позднем возрасте (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, эпилепсия и другие). Наследуется обычно в различной степени выраженная предрасположенность к психическим заболеваниям, а психические заболевания манифестируют при воздействии определенных внешних факторов (психическая травма, инфекция, алкоголизация и другие) преимущественно в определенном возрасте (обычно в критических возрастных периодах: пубертатном, матуритатном, инволюционном). Заболевание может отчетливо выявляться лишь у одного члена семьи (при неполной пенетрантности), передаваться через поколения или проявляться лишь у лиц определенного пола. При составлении родословных важно получение анамнестических данных о предельно большом числе лиц, находящихся в родственных связях с больным. Желательно получение результатов параклинических исследований родственников больного (биохимические, цитогенетические исследования, ЭЭГ и другие). В ряде случаев необходим осмотр некоторых родственников для выявления синдрома множественных аномалий (malformation).