Энциклопедия клинической гастроэнтерологии - Шаров Дмитрий. Страница 13

Аппетит при язвенной болезни не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Так как боли обычно связаны с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой. У некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью, периодически наблюдается усиленное слюноотделение, которому предшествует тошнота. Нередко возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области. Этим явлениям свойственны те же закономерности, что и болям.

Запоры нередко отмечаются в период обострения. Они обусловлены характером питания больных, постельным режимом и главным образом нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Общее питание больных язвенной болезни болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни, когда больной ограничивает прием пищи из-за страха перед возникновением болей. При поверхностной пальпации живота можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы, которое по мере затихания патологического процесса уменьшается. Симптом Менделя при обострении обычно положительный.

Определяемый натощак шум плеска может быть вызван гиперсекрецией желудочного сока либо является симптомом спазма или органического стеноза привратника желудка. Существовавшее раньше мнение, что при круглой язве кислотность желудочного сока всегда повышена, опровергнуто накопившимися фактическими данными. Гиперхлоргидрия обнаруживается примерно у 50 % лиц, страдающих язвенной болезнью. Не существует полного параллелизма между степенью кислотности желудочного содержимого и локализацией язвы. Ахлоргидрия или ахилия при язвенной болезни почти не встречаются, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько чаще понижение кислотности желудочного сока наблюдается при язвах желудка. Переход язвы в рак может сопровождаться прогрессирующим снижением кислотообразующей и секреторной функции желудка вплоть до полного прекращения.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеет определение базальной секреции. Выраженная постоянная базальная гиперсекреция, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в подавляющем большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишке. Секреторный аппарат желудка при язвенной болезни может быть в состоянии парабиоза, поэтому максимальная степень секреции и кислотности не всегда выявляется сильным раздражителем.

Гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина.

Наряду с расстройством секреторной функции желудка при язвенной болезни, как правило, нарушается и двигательная его функция – усиливается мышечная активность. Это выражается в повышении тонуса желудка, усилении его перистальтики, что подтверждается рентгенологически. При гастрографическом исследовании обнаруживают извращенную моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до его спазма, обусловливающего затруднение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Экскреторная функция желудка при язвенной болезни существенно не изменяется.

Встречающиеся нарушения белкового и витаминного обмена необходимо учитывать при комплексном лечении.

При язвенной болезни наблюдаются функциональные нарушения со стороны других систем организма. В большей части случаев определяют легкие, обратимые изменения функции печени. Нередко, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, наблюдаются воспаление и дискинезии желчных путей. Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, чаще при пенетрации язвы в поджелудочную железу, а также в период обострения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены тенденции к гипотонии и брадикардии.

У 78 % больных язвенной болезнью обнаружена повышенная раздражительность, у 73 %; у 84 % – расстройства сна, у 67 % – неустойчивость настроения. Неврастенические симптомы были выявлены у 60 % лиц, страдающих язвенной болезнью.

Локализация язвы определяет основные клинические признаки. Так, кардиальные и медиогастральные язвы дают ранние (через 10–30 мин после еды) и обычно несильные боли в подложечной области, под мечевидным отростком (при язвах кардии и субкадиального отдела) с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Также характерны изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота.

Язвы пилорического канала дают сильные приступообразные без четкого ритма или нерезкие, нередко постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной области. Характерны тошнота, рвота после еды, похудание.

Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки проявляются различной интенсивности «голодных», поздних (через 1–3 ч после еды), ночных болей в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетки и в правое подреберье. Нередко может появляться рвота на высоте болей. Характерны запоры и выраженная сезонность обострений. В отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки боли при внелуковичных язвах более поздние (через 2–4 ч) и прекращаются не сразу, а через 15–20 мин после еды или приема соды.

В случае сочетания язв двенадцатиперстной кишки и желудка характерны полиморфизм клинических проявлений, частое отсутствие характерного ритма болей.

Кровотечение отмечается у 15–20 % больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением артериального давления. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи. Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1–3 дня. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.

Пенетрация язвы, или проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.), является редким, но грозным осложнением. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

Перфорация язвы у 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Главными признаками при этом осложнении являются внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота, замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита.

Для декомпесированного стеноза пилородуоденального отдела характерны похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.

При субкомпенсированной форме пилородуоденального отдела вышеперечисленные диагностические признаки выражены в недостаточной степени.

Озлокачествление язвы желудка возникает у 2—10 % пациентов, при этом характерными симптомами является появление постоянной ничем не снимающейся усталости, слабости, больной становится вялым, апатичным, у него снижается аппетит и пропадает интерес к жизни, происходит быстрая неконтролируемая потеря веса, больной худеет, возникают признаки анемического синдрома, а также беспокоят боли различной локализации и интенсивности, которые с течением болезни становятся постоянными и не купируются после приема пищи или антацидов.