Детские инфекционные болезни. Полный справочник - Коллектив авторов. Страница 148

1. Беспорядочные половые связи – по данным исследования А. А. Давыдова, в Санкт—Петербурге половым опытом обладает четверть учащихся школ и училищ в возрасте 15 лет, к 16 годам – 35 %, к 17 годам – 50 %, причем треть подростков имеет более 3 половых партнеров.

2. Нигилистическое отношение к проблеме СПИДа. Для большинства подростков эта тема является абстрактной, отвлеченной, они полагают, что болезнь непременно их минует, либо относятся к инфекции с пренебрежением и безразличием. Следствием недооценки опасности является низкий показатель использования презервативов – 5 %.

3. Необходимость испытания новых ощущений и высокая степень подверженности чужому влиянию часто способствуют вовлечению подростков в сомнительные сообщества и распространению среди них наркомании. Переоценка собственных возможностей по преодолению зависимости как от наркотиков, так и от группы людей усугубляет положение.

Доказана передача ВИЧ и от ребенка, инфицированного, например, в стационаре, к матери в процессе кормления грудью: вирус при этом может проникать в кровь женщины через трещины в сосках. Поэтому для предотвращения инфицирования в развитых странах рекомендуется отказаться от грудного вскармливания и перейти на искусственное вскармливание – питание из бутылочки адаптированными смесями – заменителями грудного молока. Хуже обстоит дело в развивающихся странах, смертность от дистрофии так высока, что заметно превышает риск инфицирования при кормлении грудью, поэтому женщинам не рекомендуется прекращать грудное вскармливание.

Замечено, что у детей младшего возраста, инфицированных, как правило, перинатально, заболевание протекает стремительнее и в более тяжелых формах, нежели у детей, зараженных гемотрансфузионным путем (как правило, это дети более старшего возраста). Также у детей до 5 лет возможно развитие ретровирусного синдрома, не описанного у более старших детей при вертикальном заражении.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Американский центр по контролю за заболеваемостью предложил для применения следующую классификацию ВИЧ—инфекции для детей в возрасте до 13 лет, ее авторы выделяют 4 категории клинических проявлений болезни.

1. Клиническая категория N – нет симптомов или может иметься один признак из категории А.

2. Клиническая категория А – маловыраженные симптомы. Эта категория ни В и ни С, характерно наличие двух или более нижеперечисленных признаков:

1) лимфаденопатия (лимфоузлы > 0,5 см в двух и более областях);

2) гепатомегалия;

3) спленомегалия;

4) дерматит;

5) паротит;

6) рецидивирующие респираторные инфекции или синуситы;

7) рецидивирующие средние отиты.

3. Клиническая категория В – умеренно выраженные симптомы. Эта категория ни А и ни С и включает такие признаки, как:

1) анемия, нейтропения и (или) тромбоцитопения, персистирующие более 30 дней;

2) бактериальный менингит, пневмония, сепсис (один эпизод);

3) герпесвирусные бронхиты, пневмонии, эзофагиты;

4) нокардиоз;

5) кандидоз орофарингеальный, трахеальный, персистирующий более 2 месяцев у детей старше 6 месяцев;

6) кардиомиопатия;

7) диарея рецидивирующая или хроническая;

8) гепатит;

9) нефропатия;

10) лейкомиосаркома;

11) герпетический стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в году);

12) герпес опоясывающий (2 и более эпизодов в году);

13) ЦМВ—инфекция у ребенка старше 1 месяца;

14) ветряная оспа диссеминированная;

15) лимфоидная интерстициальная пневмония или гиперплазия прикорневых лимфоузлов;

16) токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяцев;

17) персистирующая лихорадка более 1 месяца.

4. Клиническая категория С – СПИД—индикаторные болезни, исключая ЛИП, тяжелая симптоматика:

1) тяжелые бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие не менее 2 раз за 2 года, которые подтверждаются исследованием гемокультуры, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно—слизистые абсцессы, инфицирование катетера;

2) воспаление пищевода грибковой этиологии, а также грибковая инфекция в легких: бронхиты, трахеиты;

3) внелегочный криптококкоз;

4) криптоспоридиоз или изоспоридиоз с диареей более 1 месяца;

5) диссеминированный гистоплазмоз;

6) лимфома Беркета;

7) пневмоцистная пневмония;

8) кокцидиоидомикоз диссеминированный;

9) ЦМВ—инфекция у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лимфоузлов;

10) энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ—инфекции; такие нарушения могут развиваться двумя путями: как задержка развития мозга, нарушение интеллекта, которое подтверждено нейрофизиологическими тестами, или приобретенная микроцефалия, атрофия мозга, что также подтверждается при использовании компьютерной томографии или ядерно—магнитно—резонансным исследованием у ребенка старше 2 лет; приобретенные моторные нарушения (2 или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки;

11) саркома Капоши;

12) первичная лимфома головного мозга;

13) В—клеточная лимфома;

14) диссеминированный или атипичный микобактериоз с поражением нескольких органов;

15) микобактериоз avium – комплекс или микобактериоз kansasii диссеминированный;

16) прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

17) токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца;

18) вэстинг—синдром (при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ—инфекцией, объясняющих следующие симптомы: стойкая потеря веса более 10 % от исходного уровня, хроническая диарея (не менее двукратного жидкого стула в течение 30 дней), документированная лихорадка более 30 дней (постоянная или интермиттирующая));

19) вирус простого герпеса, персистирующий более 1 месяца и вызывающий кожно—слизистые язвы или бронхит, пневмонию, эзофагит у ребенка старше 1 месяца;

20) рецидивирующая сальмонеллезная септицемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для удобства определения степени тяжести состояния у детей разных возрастов весь их контингент был поделен на три возрастные группы, для каждой группы выраженность поражения иммунной системы определяется количеством клеток лимфоцитов—хелперов в крови.

Клиническое течение ВИЧ—инфекции зависит от путей инфицирования: более раннее инфицирование в период внутриутробного развития приводит даже к гибели плода. Кроме того, такие дети рождаются ослабленными, с явными признаками недоразвитости. Заражение во время родов приводит к более позднему появлению признаков инфицирования.

Также были выявлены определенные различия в частоте встречаемости тех или иных осложнений ВИЧ у взрослых пациентов и детей: было замечено, что патогенетически ВИЧ—инфекция в детском возрасте имеет некоторые отличительные черты. Прежде всего это относится к возможности развития патологических проявлений еще в эмбриональном периоде за счет иммунных сдвигов. Так, к примеру, дети у матерей с клинически манифестной формой инфекции болеют чаще и тяжелее в отличие от детей, родившихся у матерей с латентной формой инфекции.

Следует полагать, что причина этого кроется в выраженном воздействии вируса на плазму, в свойствах самого вируса, его репликационной способности и способности к синцитие—образованию. Именно эти характеристики ВИЧ определяют степень выраженности клиники. У женщин с высоким титром вируса в плазме его большее количество проникает в организм ребенка через плаценту или в период родового акта, и у последнего в большей степени выражен патологический процесс.

Выявлено, что, если ребенок заразился ВИЧ во внутриутробном периоде, симптоматика развивается уже в течение первых месяцев жизни, в то время как у инфицированных при переливаниях крови и инъекциях на протяжении нескольких лет обычно длится инкубационный период (в среднем для детей с перинатальной ВИЧ—инфекцией он составляет около 1 года, а для детей, которые были инфицированы при проведении гемотрансфузий, – до 3,5 лет). В среднем более трети детей, инфицированных в стационарах, умирают в течение 1–2 лет после заражения, чуть более половины исследованных прожили после заражения 3–4 года, у 10–12 % пациентов выживаемость составила 5 лет. Внутрибольничное заражение детей происходит обычно в реанимационных отделениях и отделениях грудной хирургии. Наиболее частым вмешательством, приводящим к инфицированию ВИЧ, является катетеризация подключичной вены (являлась причиной заражения почти в 50 % случаев), за ней следуют такие манипуляции, как интубация трахеи (17 % случаев), плевральные пункции (9 %).