Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.. Страница 123

Вторая группа параметров КТ-ангиографии определяет способ введения, объем и концентрацию КВ. Обязательным условием выполнения КТ-ангиографии является наличие механического шприца-инжектора, позволяющего точно определять скорость введения контрастного вещества в диапазоне 2 - 7 мл/с. Объем шприца должен быть не менее 100 мл, предпочтительнее 150 - 200 мл. Для успешного проведения ангиографического исследования необходим надежный доступ к периферической вене. В комплекте с ангиографическим шприцем обычно предлагается игла, с помощью которой может осуществляться пункция вены локтевого сгиба, кисти или голени. Однако быстрое введение контрастного вещества через иглу при ангиографических исследованиях нередко сопровождается осложнениями. При смещении пациента в момент сканирования относительно неподвижного автоматического инжектора, а также при большой скорости введения (более 3 мл/с) игла нередко выходит из вены, что приводит к экстравазальному распространению КВ. Использование вместо иглы гибкого катетера для периферических вен позволяет повысить надежность доступа в вену, а также увеличить скорость введения КВ. Катетер 20 позволяет вводить КВ со скоростью 3 - 4 мл/с, при использовании более толстого катетера 18 или 16 скорость введения можно увеличить до 5 - 7 мл/с.

Обычно проводят пункцию вены на внутренней поверхности локтевого сгиба. При невозможности такого доступа катетер может быть установлен в вене кисти, голени или стопы. В этом случае скорость введения КВ должна быть уменьшена до 3 мл/с. Удобным вариантом введения КВ является подключичный катетер в случае, если он установлен до начала исследования для проведения инфузионной терапии. В первые секунды введения врач должен находиться в процедурной и наблюдать за прохождением КВ через катетер. При возникновении любых осложнений введение немедленно прекращается.

Для получения достаточной степени контрастного усиления сосудов на протяжении всего цикла спирального сканирования необходимо соблюдение следующего принципа: время сканирования и время введения КВ должны быть одинаковыми и смещены относительно друг друга по времени на величину задержки сканирования. Соблюдение этого принципа позволяет уменьшать дозу вводимого КВ до 100 мл при исследовании всех больных вне зависимости от характера патологических изменений.

При исследовании груди оптимальная задержка сканирования обычно составляет 10 - 12 с. У пациентов старше 50 лет, а также при наличии порока сердца, сердечной недостаточности и легочной гипертензии задержка может увеличиваться до 15 - 18 с и даже 25 с. При введении КВ через центральный венозный катетер, в частности у больных с тяжелыми травмами и ранениями груди, отмечается значимое снижение величины задержки сканирования, в среднем на 4 с. Для определения индивидуальной величины задержки сканирования целесообразно использовать введение пробного болюса и предварительное изучение его циркуляции по крупным сосудам. Это имеет важное значение и для определения индивидуальной чувствительности пациента к йодосодержащим контрастным веществам, особенно при наличии аллергических реакций в анамнезе.

Индивидуальное определение величины задержки сканирования с помощью тестового болюса показывает, что для каждой области исследования существует определенный диапазон ее значений. Истинные средние значения задержки сканирования, в пределах 95% доверительного интервала составляют: при исследовании сосудов малого круга кровообращения 6,5 + 1,5 с, грудной аорты и ее ветвей -

12,3 + 3,8 с, брюшной аорты и ее ветвей - 18,4 + 4,1 с.

В настоящее время существует несколько модификаций. Первый вариант предполагает низкую концентрацию йода в пределах 150 - 240 мг/мл при высокой скорости введения, составляющей 4 - 5 мл/с. При использовании второго варианта КВ высокой концентрации (300 - 350 мг/мл) вводится с небольшой скоростью 2 - 3 мл/с.

Большинство исследователей предпочитают относительно низкие концентрации йода в КВ. Минимально возможной считается концентрация йода 150 мг/мл, поскольку при уменьшении этой величины до 120 мг/мл качество контрастирования оказывается неудовлетворительным в большинстве наблюдений. Увеличение концентрации йода свыше 300 мг/мл не приводит к существенному повышению плотности крови в легочных артериях, однако вызывает выраженные артефакты в области верхней полой вены и брахиоцефальной вены на стороне введения.

Линейные артефакты, обусловленные чрезмерно высокой концентрацией контрастного вещества в венозной крови, протекающей по полой вене, возникают при значении чисел Хаунсфилда более +800...+1000 HU. Такие артефакты искажают изображение как собственно венозных сосудов, так и прилежащих к ним анатомических структур и патологических образований. Это затрудняет оценку состояния восходящей части и дуги грудной аорты при аневризматическом их расширении, ветвей легочной артерии при тромбоэмболии, новообразований средостения при определении распространенности опухолевого процесса.

Скорость введения КВ при КТ-ангиографии груди варьирует в пределах 3 - 5 мл/с. Установлено, что повышение скорости введения КВ от 3 до 5 мл/с приводит к повышению плотности контрастированной крови в легочной артерии в среднем на 50 HU.

Установлено, в повседневной практике надежные результаты можно получить, если объем вводимого йода в процессе КТ ангиографии составляет 500 - 600 мг/с.

Выбор осмолярности КВ для КТ ангиографии до настоящего времени остается предметом дискуссии. При одинаковой концентрации йода высокоосмолярные КВ (около 1500 мосм/кг Н₂О) и низкоосмолярные КВ (менее 600 мосм/кг H₂O) имеют одинаковые коэффициенты линейного ослабления рентгеновского излучения. Поэтому стремление снизить осмолярность КВ для более эффективного контрастирования сосудов и внутренних органов не является оправданным. Основным преимуществом низкоосмолярных КВ является лучшая их переносимость.

Ряд проспективных рандомизированных исследований двух последних десятилетий посвящен сравнению двух групп КВ. В исследовании Katayama и соавт. (1990), основанном на 337 647 введениях КВ, установлено возникновение тяжелых реакций у 0,22% и крайне тяжелых реакций у 0,04% пациентов при использовании высокоосмолярных препаратов. У пациентов, получавших низкоосмолярные КВ, частота реакций снизилась, соответственно, до 0,04 и 0,004%. Один летальный исход был зарегистрирован в каждой группе. Сопоставимые результаты были получены Schrott и соавт. (1986) и соавт. (1989), но без летальных исходов. Во всех исследованиях отмечается значительное уменьшение частоты побочных реакций в виде тошноты, рвоты, головокружения, озноба и др. Еще более выраженное различие в частоте побочных реакций и осложнений на введение КВ отмечено в группах больных с аллергическими реакциями в анамнезе и с уже возникавшими ранее реакциями на введение КВ. Эти данные свидетельствуют о безусловных преимуществах низкоосмолярных КВ, которые заключаются в уменьшении частоты побочных реакций и в лучшей переносимости таких препаратов.

type: dkli00094

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Теоретические исследования в области промышленной спектроскопии в середине прошлого века и последующее изучение эффекта ядерно-магнитного резонанса в биологических объектах в 70-х годах, проведенные Paul C. Lauterbur и Peter Mansfield, были реализованы в методе магнитно-резонансной томографии. Первый образец такого прибора был продемонстрирован в 1982 г., а в 2004 г. оба ученых стали лауреатами Нобелевской премии. В настоящее время в мире ежегодно проводится более 60 млн диагностических МР-исследований, причем ежегодный прирост числа исследований оказывается наибольшим среди всех технологий диагностической радиологии. Основными направлениями развития магнитно-резонансной томографии являются исследования так называемых мягкотканных структур, таких как головной и спинной мозг, межпозвоночные диски и крупные суставы, паренхиматозные органы живота и таза, а также крупные сосуды.