Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов - Дрангой Марина Геннадиевна. Страница 7
При выпадении пуповины риск гибели плода при родах через естественные родовые пути чрезвычайно высок. Причинами предлежания и выпадения пуповины во многом идентичны с таковыми при неправильных вставлениях головки и положениях плода: узкий таз, многоводие, тазовое предлежание, косое и поперечное положение плода, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод при высоко стоящей головке. Выпадение пуповины более опасно при головном предлежании плода, нежели тазовом, т. к. головка плотно примыкает к стенкам малого таза, из-за чего возможно более сильное пережатие пуповины. Попытки вправления петель выпавшей пуповины за предлежащую головку всегда оказываются неэффективными. Единственной возможностью при выпадении пуповины получить живого ребенка является экстренная операция кесарева сечения.
4. Острая гипоксия плода.
Это состояние характеризуется нехваткой плоду кислорода и питательных веществ, поступающих от матери. Причины: развитие кровотечения при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, аномалия родовой деятельности (к примеру, отсутствие или слабые родовая деятельность), несвоевременное излитие околоплодных вод, неправильные вставления головки, тазовое предлежание и поперечное положение плода, обвитие шеи плода пуповиной, выпадение пуповины и другие. Как видно, причины разные по происхождению, однако их объединяет то, что все эти осложнения приводят к острому нарушению маточно-плацентарного кровообращения и тяжелому состоянию плода, выраженному в различной степени в зависимости от вида и тяжести причины вызвавшей его.
В диагностике острой гипоксии плода в первую очередь помогает определение сердцебиения плода – (выслушивается стетоскопом) или запись кардиотокограммы специальным прибором, где возможно записать на пленку изменение частоты сердечных сокращений плода. При отсутствии эффекта от проводимого лечения данного состояния необходимо менять тактику родоразрешения в пользу кесарева сечения, так как дальнейшее страдание плода неоправданно и приведет к тяжелой асфиксии новорожденного или его гибели.
5. Состояние агонии (предсмертное состояние) или смерть матери при живом плоде.
На настоящий момент законодательство нашей страны не регламентирует тактику поведения врачей о кесаревом сечении на мертвой и умирающей женщине. В современной литературе чрезвычайно редко встречаются сообщения об этой операции. Некоторые авторы определяют максимальное время для получения живого ребенка 21–23 мин. Иногда особое значение приобретает операция кесарево сечение на умирающей женщине, т. к. в отдельных случаях состояние женщины после извлечения плода улучшается, и она выживает.
Относительные показания к кесареву сечению
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и (или) ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения (операцией кесарева сечения).
1. Клинически узкий таз – ситуация, возникающая в процессе родов и характеризующаяся несоответствием головки плода размерам таза матери. В то же время анатомически узкий таз при I, II степенях сужения таза может быть нормальным для прохождения небольшого плода и хорошей родовой деятельности. Как правило, клинически узкий таз диагностируется в родах, однако уже в конце беременности можно прогнозировать вероятность возникновения функционального несоответствия головки плода и таза матери прежде всего в случае анатомически узкого таза и предполагаемых крупных размеров плода. Предположить возможное клиническое несоответствие можно на основании измерений таза женщины и высчитывания предполагаемой массы плода по формулам. Очень помогает определить массу плода, характер предлежания и вставления метод ультразвукового сканирования с доплерометрическим исследованием. Обычно при тщательном измерении таза затруднений в диагностике клинически узкого таза не бывает. Исключение составляет поперечносуженный таз, так как в этом случае измерение наружных размеров таза не дает достоверной информации.
Осложнения, которые могут возникнуть для матери и плода при клиническом узком тазе, достаточно серьезны и многочисленны. К ним относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости приводит к образованию в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыву матки, слабости родовой деятельности, гипоксии и черепно-мозговой травме плода, вплоть до его гибели. Поэтому при выставлении несовместимости размеров таза женщины и размеров плода целесообразнее прибегнуть к операции кесарева сечения.
2. Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, отсутствие эффекта от лечения или тяжелое атипичное течение данного вида заболевания.
Как уже было выше описана абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечения будут служить тяжелые формы гестоза – эклампсия, преэклампсия. Однако следует отметить, что длительно текущий неподдающийся лечению гестоз второй половины беременности не является благоприятным состоянием для нормальной жизнедеятельности организма матери и соответственно плода.
3. Заболевания органов и систем, не связанные с репродуктивной системой, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматические нарушения работы мозга и др.).
Беременные женщины, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы должны находиться под тщательным наблюдением в женской консультации и при необходимости обследоваться и получать лечение в специализированном стационаре. Независимо от состояния этих женщин, как правило, трижды госпитализируют в кардиологический (или терапевтический) стационар:
в 8—10 недель беременности – для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения данной беременности;
в 28–30 недель – в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце (сердце перекачивает кровь через весь организм матери и плода) – для проведения поддерживающего (помогающего справиться сердцу с возросшей нагрузкой) лечения; и за три недели до предполагаемого срока родов – для выработки тактики родоразрешения и подготовки к нему.
Однако, показанием для госпитализации при любом сроке беременности будут являться появление признаков сердечной недостаточности (отеки, одышка, особенно лежа и др.) или обострение ревматизма.
Кесарево сечение показано женщинам с недостаточность кровообращения IIБ—III стадии, сохранившейся после лечения к моменту родов, независимо от заболевания вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите (воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда, инфекционной природы) со II–III степенью активности ревматического процесса, с резко выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, с коарктацией (растяжение, истончение и вследствие этого выпячивание стенки) аорты при наличии высокой артериальной гипертензии (стойкое с подъемом до высоких цифр повышение артериального давления) или признаков начинающегося расслоения аорты, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.
Противопоказания к кесареву сечению при патологии сердечно-сосудистой системы тоже существуют, к ним относятся: пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией III степени (это повышение давления в сосудах малого круга кровообращения), кардиомегалией (выраженное увеличение размеров сердца, за счет длительно и тяжело протекающей сердечной недостаточности), мерцательной аритмией (проявляется выраженным учащением сердечных сокращений), пороки трехстворчатого клапана.
В последние годы возросла частота встречаемости женщин с перенесенными операциями на сердце. Тактику родоразрешения индивидуально для каждой больной с заболеванием сердечно-сосудистой системы акушер-гинеколог разрабатывает совместно с кардиологами и терапевтами.