Гемодинамические кризы - Широков Евгений Игоревич. Страница 4

Коронарогенные и не коронарогенные заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность сосудистых событий, как в популяции, так и в группах высокого риска. Инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аневризма стенки левого желудочка сердца, стеноз и пролапс митрального клапана определяют риск кардиоэмболических осложнений на уровне 1,0–6,0 % в год¹³. Для старших возрастных групп характерны синдромы, связанные с ИБС и атеросклеротическими изменениями клапанного аппарата сердца. Ведущее место среди таких синдромов занимают нарушения ритма. По результатам длительного наблюдения оказалось, что пятилетний риск инсульта у больных с нарушениями ритма составил 21,3 %¹². Это значит, что абсолютный риск ОНМК при заболеваниях сердца составляет 3–5% в год.

Стенозирующие и деструктивные процессы магистральных артерий головного мозга определяют сущность важнейшего репрезентативного синдрома, оказывающего существенное влияние на индивидуальный прогноз. В большинстве случаев стенозы брахиоцефальных артерий связаны с атеросклерозом. Прогностические оценки зависят от степени стеноза – при верифицированном стенозе сонной артерии более 75 % – ежегодный риск достигает 5,5 %. При наличии изъязвления бляшки вероятность инсульта возрастает до 7,5 % в год. Асимптомные стенозы внутренней сонной артерии с одной стороны, достигающие 80–99 %, увеличивают годовой риск до 7,1 %¹³¹⁶¹⁹. Гетерогенные бляшки обнаруживаются у 70 % больных с симптоматическими стенозами что, безусловно, увеличивает степень риска. По обобщенным данным риск развития инсульта при асимптомном стенозе колеблется от 1,9 до 5,9 % в год¹³.

Склонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию (гиперкоагуляция) является одним из наиболее значимых репрезентативных синдромов, непосредственно связанных с сосудистыми событиями. С атеротромбозом связано более половины всех случаев инфаркта миокарда и инсультов. Выделение гиперкоагуляции в отдельный клинико-лабораторный синдром обосновано не только существованием лабораторных тестов, характеризующих состояние гемостаза, но и многочисленными клиническими признаками тромбофилии. Антитромботическая терапия является одним из наиболее надёжных методов предупреждения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений^9,15.

Таким образом, хорошо изученные факторы риска и репрезентативные синдромы, определяют основу превентивной кардионеврологии. Модификация образа жизни, направленная на уменьшение негативного влияния факторов риска, своевременная диагностика и коррекция репрезентативных синдромов, непосредственно связанных с сосудистыми событиями служат идеологической платформой современной системы профилактики таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений как инсульт и инфаркт миокарда²⁰.

1.4. Статика, динамика и проблема ситуационного анализа

Необходимо отметить, что обширные знания, накопленные в процессе формирования и развития концепции факторов риска, не устранили пропасти между беспрецедентными усилиями, которые предпринимает научное сообщество и практическими результатами, которые эти усилия приносят²¹. Объем научных публикаций, посвященных проблеме профилактики сердечно-сосудистых осложнений в период с 1980 по 2000 год удвоился, что никаким образом не сказалось на заболеваемости. Не изменилась ситуация и с внедрением в клиническую практику принципов доказательной медицины. Не оказали существенного влияния на рост числа инсультов и инфарктов миокарда и новые методы исследования, качественно улучшившие диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы. Негативные тенденции сохраняются, несмотря на появление новых классов лекарств и принципиально новых методов лечения. Как объяснить этот парадокс?

Очевидно, что причина недостаточной эффективности профилактических программ заключаются не в недостатке фактов, отражающих сущность патологических изменений сосудов, сердца и мозга, а в неадекватной интерпретации этих знаний применительно к практическим задачам превентивной кардионеврологии. Одна из слабых сторон общепринятой системы профилактики сосудистых катастроф заключается в несовершенной методике оценки опасности. Основанные на расчётах относительного риска и отношений шансов, прогностические системы недостаточно уверенно работают в рамках индивидуальных программ^13,22. Эпидемиологические исследования играют ключевую роль в определении вероятности исходов и принятия решений^23,24. Анализ принятия решений в клинике рассматривает три аспекта проблемы: выбор (варианты), шансы (вероятность исхода в зависимости от выбранного варианта), ценности (количественное выражение желательных или нежелательных исходов)²⁴. В любом случае, решение принимается на основании доказательств, полученных в результате эпидемиологических исследований или клинических испытаний после статистической обработки всего объема доступных данных. Эпидемиологические срезы, используемые для статистического анализа и последующего принятия клинических решений, всегда неподвижны, как неподвижна фотография, изображающая движущиеся объекты. Движение (динамика) и его ограниченный временем фрагмент (статика), отражают взаимосвязанные понятия, которые играют важную роль в различных философских и научных теориях бытия и мышления, движения, пространства и времени, развития мира. Они конкретизируются в представлениях онтологии, гносеологии и методологии теорий о связи активности и пассивности, изменчивости и неподвижности, движения и покоя в отношении объектов различной природы. Динамика и статика вместе с тем, общенаучные и специальные научные понятия. Они играет выдающуюся роль в различных картинах мира, в науках о природе, обществе и мышлении. Под динамикой, в философском смысле, понимают любое движение, изменение, темпоральность, иначе – «изменение вообще». По смыслу, понятие динамики ближе всего к представлениям о движении, изменении и времени. Основы классической механики созданы Г. Галилеем в Италии (1564–1642) и И. Ньютоном в Англии (1643–1727). Понятие статики, в представлениях Архимеда, обозначает состояния покоя, неподвижности, статичности, устойчивости, стабильности или равновесия. Динамические процессы в физике и биологии получили развитие в связи с работами Р. Клаузиуса (термодинамика) и Ч. Дарвина (теория эволюции). Все биологические процессы динамичны, поскольку движение – основное свойство жизни. Динамике подвержены и патологические процессы. Изучение закономерностей развития патологических процессов стало возможным с внедрением в клиническую практику методов исследования, позволяющих наблюдать изменения биологических параметров в процессе развития болезни. Накопление сведений о биодинамических свойствах органов и систем в состоянии здоровья и болезни открывает новые возможности в медицинской науке и практике. Вместе с проникновением в сущность динамических процессов, сопутствующих болезни, приблизится возможность ситуационного анализа, который будет учитывать сильные и слабые стороны, опасности и угрозы, связанные с состоянием конкретного больного.

Библиография

1. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900–1999: decline in deaths from heart disease and stroke – United States, 1900–1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48: 649-56.

2. Sard C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588-601.

3. Wolf PA, DAgostino RB, Balander AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.

4. Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12): 958-64.

5. Медик В. А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.

6. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова (ИНСУЛЬТприложение к журналу). 2003; 9: 3–7.