Не только геморрой. Точка зрения проктолога - Ривкин Владимир. Страница 6
Данные колоноскопии свидетельствуют, прежде всего, о достоверно меньшей частоте в обеих группах выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки по сравнению с воспалительными процессами в желудке и, наоборот, о резком увеличении частоты обнаружения в толстой кишке опухолей. Что касается вариантов нормы, то практически абсолютно нормальное строение слизистой оболочки желудка в группе с ведущими гастроэнтерологическими жалобами не встречалось, да и во второй группе было исключительно редким. С другой стороны, достаточно часто, в среднем у 12 %, пациентов первой группы и еще более часто – у половины больных второй группы – обнаруживались очаговые поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с признаками воспаления (гастрит, дуоденит), что при отсутствии характерных жалоб мы отнесли к вариантам нормы. Примерно в той же пропорции выявлены варианты нормы при колоноскопии. Отметим, что воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки стали встречаться значительно реже при очищении кишки не традиционными повторными клизмами, а применением специального препарата для очищения кишечника (Фортранса) в виде раствора, через рот. В обеих группах разные формы и степени воспаления слизистой желудка достоверно почти в 10 раз превышали частоту воспалительных изменений в толстой кишке. Имеются в виду обычные, «банальные», воспалительные процессы типа гастрита или поверхностного (катарального) колита, исключая такие тяжёлые формы, как, например, желудочный синдром Мэллори-Вейса или неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки.
Наиболее важные находки при обследовании, конечно, касались онкологической патологии. Бессимптомные полипы желудка обнаружены только у 5 больных, а рак желудка только в одном случае, тогда как в толстой кишке бессимптомные полипы и раковые опухоли найдены достоверно чаще. «Опухоли опускаются вниз». Этот феномен, отмечаемый многими специалистами в последнее время, привлекает большое внимание и пока не получил удовлетворительного объяснения.
Итак, почти у 15 % терапевтических больных, в основном старших возрастных групп, при колоноскопии обнаружены клинически не проявлявшие себя опухоли, в том числе крупные злокачественные новообразования. Если рассуждать не о процентах, а о больных, то бессимптомные новообразования толстой кишки найдены у 82 пациентов обычного терапевтического стационара, в котором обследование желудка и кишечника включено в программу комплексного обследования. Приведем примеры:
Больной Е., 49 л. Жалобы на кашель, одышку при минимальной нагрузке, жжение за грудиной. При тщательном опросе выясняется, что 2 года назад лечился консервативно по поводу язвы желудка и в дальнейшем не наблюдался. При гастроскопии: в верхнем отделе желудка в зоне привратника обнаружены образование в виде полипа, изъязвлённое, с налётом фибрина, сужение просвета привратника до 1 см. Биопсия (микроскопические исследование клеток): аденокарцинома. Обнаружены метастазы опухоли в поясничный отдел позвоночника. Больной связывал ухудшение состояния, в том числе резкое похудание за последние месяцы, с сердечными симптомами.
Больная С., 43 лет. Поступила в терапевтическое отделение для планового обследования с жалобами на головные боли, головокружения, сердцебиения, повышение кровяного давления. При гастроскопии: поверхностный гастрит, рефлюкс-эзофагит (воспаление нижних отделов пищевода). При колоноскопии: в ободочной кишке, в проекции печеночного угла – крупное, округлое, плоское, бугристое образование с изъязвлением в центре, диаметром до 2 см. Биопсия: аденокарцинома (злокачественная опухоль).
Больная Г., 70 л. Жалоб при поступлении не предъявляет, госпитализирована для проведения колоноскопии по совету лечащего врача. При исследовании: в слепой кишке, ближе к куполу – полип диаметром 0,3 см., в дистальном отделе сигмовидной кишки – второй полип диаметром 0,8 см, на короткой ножке. Биопсия обоих полипов – аденомы (доброкачественная опухоль).
Больная К., 80 лет Жалоб вообще нет, стул самостоятельный. Предварительное обследование обнаружило анемию (снижение гемоглобина в крови до 60 г/л при норме более 110). При колоноскопии обнаружена большая раковая опухоль нисходящей ободочной кишки, в проекции селезёночного угла, с метастазами в печень и в лёгкие.
Крупные аденокарциномы ободочной кишки очень долго не проявляются клиническими симптомами, поскольку в подвижной и широкой петле нисходящей и сигмовидной кишки много месяцев и даже лет не наступает опухолевая непроходимость.
Особенно характерен следующий пример:
Больной К., 46 лет, в течение 4 лет лечится консервативно по поводу кровоточащего геморроя, начавшегося острым тромбозом узлов. Кишечную эндоскопию не выполняли. При исследовании кишечника пальцем обнаружены большие внутренние кровоточащие и выпадающие геморроидальные узлы. При колоноскопии, в дистальном отделе сигмовидной кишки: крупное (2,5 на 3 см) бугристое образование на длинной толстой (0,5 см) ножке – злокачественная опухоль сигмовидной кишки.
Этот последний пример, к сожалению, типичен. Клиника хронического геморроидального синдрома почти аналогична раку дистальных отделов толстой кишки. Прибавляется только выпадение геморроидальных узлов. Элементарное пальцевое ректальное исследование сразу же определяет геморрой, и врач часто останавливается на этом, не выполняя обязательную колоноскопию. Предпринимается длительное, иногда оперативное, лечение геморроя, а выше расположенная опухоль продолжает расти. Это прискорбное обстоятельство, несмотря на все разъяснения онкологов и проктологов, продолжает быть одной из причин поздней диагностики рака толстой кишки.
Ирригоскопия
Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки (бариевая клизма) до широкого внедрения колоноскопии было основным методом изучения нормы и патологии толстой кишки.
Наполнение толстого кишечника контрастным веществом позволяет увидеть изменения разных отделов кишечника. Ныне это трудоёмкое и небезопасное для больных исследование выполняется намного реже и применяется по специальным показаниям, в основном при неудавшейся колоноскопии. Резкие воспалительные сужения (стриктуры) прямой или ободочной кишки – при болезни Крона, деформации кишки – при запущенных стадиях опухолей, свищевые формы пороков развития прямой кишки – у детей и другие, более редкие, патологические процессы в некоторых случаях не дают возможности выполнить полноценную тотальную колоноскопию, от анального канала до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Не помогают даже более тонкие педиатрические модели кишечных эндоскопов. В этих случаях для уточнения диагноза применяют ирригоскопию. Кроме того, рентгенологическое исследование может оказаться полезным при определении границ поражения – например, при дивертикулезе толстой кишки (ответвлении кишечника), при язвенных колитах, при вариантных расположении и развитии у взрослых и у детей. Все эти показания к ирригоскопии в настоящее время составляют, по-видимому, не более 10 % всего объема необходимых исследований, тогда как колоноскопия должна быть выполнена всем проктологическим больным. В США в последние годы все шире внедряется новый массовый (скрининговый) метод исследования толстой кишки – виртуальная колонография, которая в нашей стране почти не применяется. Этот метод компьютерного моделирования кишечника безопасен и безболезнен. Но по информативности колоноскопия остается золотым стандартом.
С развитием ультразвуковых методов исследования внутренних органов получает практическое применение трансанальная сонография толстого кишечника – ультразвуковое исследование толстой кишки ректальными датчиками. Метод позволяет обнаружить типичные изменения толстой кишки и тканей, прилежащих к ней. Эта совершенно безопасная и безболезненная методика исследования может в будущем применяться для профилактического обследования больших контингентов населения, хотя в настоящее время обычная колоноскопия более информативна.