Хроническая боль. Неинвазивная нейромодуляция - Воропаев Алексей. Страница 3

В настоящее время также разработано множество методик качественного описания боли, предполагающих использование различного рода словесных дескрипторов. Однако данные методики также имеют ряд существенных недостатков, связанных, в первую очередь, с тем, что словесные рейтинговые шкалы разработаны в расчете на нарастание параметров интенсивности и силы болевого воздействия, поскольку отрабатывались на лицах, подвергавшихся болевым воздействиям в ходе эксперимента, а не на больных со спонтанно возникшими болями. Другой недостаток описательных шкал – это то обстоятельство, что реакция на боль, а, значит, и ее сенсорные, эмоционально-аффективные и оценочные описания, в значительной степени обусловлены функциональным состоянием испытуемого в момент исследования.

Количественные и качественные методы оценки боли, разработанные в настоящее время, рассматривают боль в качестве целостного феномена. Методы исследования, которые распространены в клинике, к сожалению, не позволяют функционально структурировать боль, исследовать и анализировать части феномена боли, так называемые системокванты.

В настоящий момент человечество вступает в новую, информационную эпоху. Анализ наблюдаемых фактов и явлений с позиций теории информации все больше проникает в различные отрасли науки, в том числе в биологию и медицину. Информационный подход позволяет раскрыть новые аспекты и установить новые закономерности наблюдаемых процессов, основываясь на знаниях, полученных ранее и интерпретированных с позиций физики и химии. Таким образом, открывается новая парадигма научного мышления и создаются новые, информационные, модели сложных процессов и явлений.

На современном этапе развития науки вообще и медицины в частности могут быть выявлены две основополагающие тенденции: во-первых, возрастает интерес к исследованию информационных процессов, протекающих в биологических системах, и, как следствие, к выявлению и формулированию законов переработки, преобразования и хранения информации в указанных системах; во-вторых, расширяется использование абстрактных, формальных методов описания протекающих в живом организме процессов, что находит свое отражение во вновь создаваемых моделях как целостного организма, так и его отдельных функциональных систем.

В филогенетическом аспекте важнейшим этапом в формировании способности биологических систем перерабатывать информацию явилось формирование нервной системы. Это в громадной степени усложнило процессы отражения, самостоятельного воспроизведения и моделирования внутренней и внешней среды живого организма, а также создания аппарата, соответствующего по сложности своей организации функции данного уровня.

Современная клиническая и экспериментальная нейрофизиология и неврология накопили достаточное количество информации в отношении физиологических механизмов болевого синдрома и структурной организации ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Однако, несмотря на значительное количество фактического материала, до настоящего времени не предложено универсальной теории, в рамках которой можно было бы вполне объяснить и классифицировать наблюдаемые явления.

В целом история изучения болевых синдромов насчитывает много веков. Исходя из этого, можно выделить несколько этапов изучения и изменения представлений о природе болевого феномена.

Первый этап изучения боли можно охарактеризовать как эмпирический. Человек, испытывая боль, опытным путем изыскивал способы ее устранения, в большей или меньшей степени передавая свои знания в поколениях. Лишь в последние несколько столетий были сформированы и частично систематизированы представления о роли нейрофизиологических механизмов в генезе боли.

Второй этап изучения боли можно назвать функциональным. Он характеризуется выявлением анатомических и функциональных связей между структурами, участвующими в формировании феномена боли.

Третий этап носит название каузального и характеризуется выявлением причинно-следственных связей между структурами, формирующими феномен боли.

На четвертом этапе, называемом системно-структурным, происходит формирование системы, которая понимается как упорядоченная комбинация находящихся в структурно-функциональном единстве элементов с взаимно обусловленными взаимосвязями. Таким образом, на этом этапе формулируется понятие ноцицептивной системы.

Пятый этап изучения феномена боли характеризуется созданием математических моделей. Процесс изучения боли в настоящее время подошел к этапу, когда все многообразные характеристики элементов, формирующих ноцицептивную систему, воспроизводятся в виде моделей, наиболее полно отражающих изучаемое явление.

В историческом плане, вплоть до середины XX века, в понимании сущности феномена боли доминировала концепция Рене Декарта, где главенствующая роль отводилась болевому стимулу. То есть, в соответствии с основными положениями данной концепции, ощущение боли должно определяться характером (модальностью) стимула и силой его воздействия. Данная концепция с течением времени развилась в мощную, экспериментально обоснованную рефлекторную теорию (Павлов И.П., 1932) и в теорию функциональных систем (Анохин П.К., 1975). Однако и данная теория оказывалась бессильна объяснить те ситуации, когда малый по силе воздействия стимул вызывал интенсивные болевые ощущения или хроническую боль, либо когда действующий стимул не поддавался выявлению.

В 50–60-е годы XX столетия R. Melzak и P.D. Wall сформулировали так называемую теорию воротного контроля боли. В рамках данной концепции формирование потока болевой импульсации на сегментарном уровне объясняется процессом взаимодействия быстро проводящей (с толстой миелиновой оболочкой) и медленно проводящей (с тонкой миелиновой оболочкой) систем на релейных нейронах спинного мозга. Сущность основных положений теории воротного контроля заключается в том, что активность волокон с толстой миелиновой оболочкой вызывает возбуждение нейронов желатинозной субстанции, которые, в свою очередь, оказывают тормозящее действие на релейные нейроны. За счет этого осуществляется контроль прохождения болевой (ноцицептивной) импульсации с тонких, слабо миелинизированных волокон на более высокие уровни. Теория воротного контроля имеет большое значение для объяснения механизмов регулирования потока ноцицептивной импульсации, вызывающей физиологическое ощущение боли, поступающей в спинной мозг и вышележащие отделы нервной системы. Если рассматривать с точки зрения данной теории механизмы возникновения патологической боли, то они объясняются недостаточностью тормозных механизмов Т-клеток. Считается, что данные клетки, растормаживаясь и активируясь разного рода стимулами с периферии и из других источников, посылают интенсивные восходящие импульсы. Однако, даже по признанию самих авторов, теория воротного контроля боли не способна объяснить многие аспекты патологической боли, в частности, причины хронизации болевых синдромов, возможности спонтанного возникновения болевых приступов, механизмы возникновения болевых синдромов центрального происхождения. Впоследствии авторы развили данную теорию, введя понятие «возбуждающиеся нейроны». В данном аспекте речь идет не столько об ограничении потока ноцицептивной импульсации, сколько о его модуляции с периферии, то есть возможности не только ослабления, но и усиления.

Следующей важной вехой в развитии теории боли явилось создание Г.Н. Крыжановским теории генераторных системных механизмов патологической боли. Данная концепция опирается на базисные, нейрохимические и нейрональные механизмы боли. Объектом данной теории являются процессы, происходящие на межнейрональном и системном уровнях, изменения которых обусловливают возникновение болевых синдромов. С позиций теории генераторных системных механизмов, болевые синдромы представляют собой клинические эквиваленты определенных патогенетических форм патологической боли. Болевые синдромы возникают вследствие деятельности внутри системы болевой чувствительности новых, патологически интегрированных образований – систем взаимосвязанных, гиперактивных нейронов, выступающих в виде генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) и патологических алгических систем (ПАС).