Танатотерапия. Практическое применение - Коллектив авторов. Страница 70

Практическая значимость работы вытекает как из необходимости поиска новых, более эффективных методов работы с ПТСР, так и опоры на экспериментальные данные при выборе методов терапии пациентов с ПТСР.

Глава 1. Аналитический обзор литературных источников

1.1 Теоретические модели возникновения и развития ПТСР

Словом «травма» часто обозначают как само травматическое событие, так и развившееся после него посттравматическое расстройство (ПТСР). Поэтому для начала разведем эти термины.

Травма – это событие (события), связанные со смертью, или угрозой смерти, или серьезного повреждения – угрозой физической и/ или психологической целостности своей или других людей и сопровождавшееся интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса (МКБ-10).

ПТСР – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Таким стрессом могут быть природные, техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования, ДТП и т. п. (12, С.14).

В настоящее время не существует единой теории травмы, но разработано несколько теоретических моделей.

1. Психодинамический подход. Согласно энергетическому истолкованию З.Фрейда, психическая травма возникает, когда чрезмерной силы стимул пробивает защитный барьер или щит. Он предлагал различать два случая: 1) когда травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симптома (12, с.26). Пьер Жане предложил для объяснения симптомов травмированных пациентов понятие диссоциации, которая возникает как следствие перегрузки сознания при переработке травматических ситуаций. Энергетическое понимание травмы Фрейда современные исследователи предлагают заменить на «информационное», включая т. о. как когнитивные, так и эмоциональные переживания, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Горовиц, Лазарус). Предполагается, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Под воздействием защитных механизмов эта информация назойливым образом постоянно воспроизводится в памяти (флэшбэки). Т. о. эмоции являются реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

2. Когнитивные концепции. В так называемой «оценочной» теории стресса Р. Лазаруса большая роль отводится когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации, включающей первичное оценивание (оценка стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценка человеком собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип стратегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на преодоление ситуации) и эмоционально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).

3. Двухфакторная теория. Согласно этой теории первым фактором является условно-рефлекторная обусловленность ПТСР и основная роль в формировании синдрома отводится травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловнорефлекторную стрессовую реакцию. В основу второго фактора легла теория поведенческой обусловленности развития синдрома, при этом индивид избегает ситуаций и воздействий, сходных с травмирующим стимулом.

Недостатком этой теории является то, что она не объясняет такой симптом, как «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием» (второй критерий по МКБ-10).

4. Теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, предложенная Р. Питменом, пытается восполнить этот пробел. Специфическая информационная структура в памяти – сеть – включает три компонента: 1) информацию о внешних событиях; 2) информацию о реакции на них; 3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. Эта сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. А в основе посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических структур, что объясняет механизм развития «флэшбэк»-феномена. Для объяснения других симптомов было высказано предположение, что сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах.

5. Биологические модели считают, что патологический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

6. Нейропсихологическая теория L.Kolb относится к комплексным моделям патогенеза. Автор указывает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности продолжительности стимула происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. При этом в первую очередь страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

7. Этиологическая мультифакторная концепция (А. Мэркер) выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: 1) факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; 2) защитные факторы: способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; 3) факторы риска: возраст, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социально-экономический уровень (12, с. 34)

8. Психотравматический подход Питера Левина опирается на теорию триединого мозга. При шоковой травме кора головного мозга (неокортекс) отключается, и жизнедеятельность обеспечивается рептилийным мозгом, отвечающим за базовые рефлексы, и лимбической системой, которая отвечает за эмоции. При этом сначала активируется огромное количество энергии для преодоления травматической ситуации, а потом она блокируется механизмом иммобилизации. Здесь и происходит дезинтеграция личности на уровне «тело-смыслы». Структура Эго человека воспринимает «закапсулированную» энергию как опасную и препятствует ее утилизации. Ядро травматической реакции одновременно содержит в себе гипервозбуждение, сжатие, диссоциацию и чувство беспомощности.

9. Концепцию «наблюдателя», создающего и поддерживающего «травматические трансы», разрабатывает С. Волински, опираясь на последние достижения квантовой физики. Квантовая психология, созданная им, использует принцип неопределенности Гейзенберга о том, что наблюдатель опыта одновременно и создает результаты этого опыта, и идеи Дэвида Бома о явном и неявном порядке. Если «наблюдатель» воспринимает эмоции, возникающие при травматизации, как относящиеся к явному порядку, возникает «гипнотический транс» (4, с.13). Этот транс поддерживается желанием избавиться от травматических переживаний и убеждением «Этого не должно было случиться» (5, с. 15).

10. Существует также так называемая «теория рентного невроза». Невроз, связанный с хлопотами о ренте, тревогой о размере компенсации за причиненный в результате травмы ущерб, обозначают как «вторичный выигрыш». Состояние особой значимости, как и получаемая компенсация, могут способствовать фиксации проявлений посттравматического расстройства (3, с.35).

1.2. Лечение ПТСР

В процессе лечения ПТСР можно выделить психофармакологический, психотерапевтический и реабилитационные аспекты.

Поскольку имеются убедительные свидетельства того, что ПТСР связано с нарушением ряда физиологических и нейробиологических механизмов, фармакологическое лечение способствует значительному улучшению самочувствия у ряда клиентов, не давая, однако, полного излечения. При этом, снижая посттравматическую симптоматику, оно способствует проведению психотерапии и реабилитационных мероприятий. По мнению Тарабриной Н.В., лечение в остром и отсроченном периодах должно отличаться принципиально разными подходами. Поскольку инкапсуляция травмы может способствовать снижению последствий стресса, в остром периоде хорошо применять методы, направленные на релаксацию, отреагирование и дистанцирование от травматического события. При развитии ПТСР осознание всех аспектов перенесенной психической травмы становится необходимым условием для восстановления интегрированной психической деятельности (8, С.319).