Маломобильный пациент - Верткин Аркадий. Страница 2

В рамках академической книги, естественно, следует выдерживать определенный стиль изложения, хотя каждому понятно, что на протяжении 12 лет практически помощи пациенту не было. Но тем не менее давайте вместе проанализируем факты, так как они изложены в амбулаторной карте. Итак, начнем с диагноза ИБС, после которого вместо определения клинической ее формы (постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма и т. д.) доктор пишет морфологический диагноз: атеросклероз коронарных сосудов. В клинике этот диагноз может быть выставлен только при условии имеющейся коронарографии. Далее за 12 лет нет информации об ЭКГ, нарушениях ритма и пр. Поэтому и форму ИБС установить затруднительно, уже не говоря об отсутствии за столько времени ЭХОКГ. Но тем не менее диагноз был выставлен, были все показания для назначения обоснованной терапии. Ни обоснований, ни самой терапии в амбулаторной карте нет. В 2003 году пациент переносит ОНМК, после чего ему назначают курсами винпоцетин и пирацетам. Трудно комментировать эти назначения, поскольку нет не только доказательной базы эффективности указанных препаратов, но и обоснованных рекомендаций по их применению у больных после перенесенного инсульта. Далее с 2004 по 2007 год единичные осмотры терапевта и невролога по поводу жалоб на слабость в конечностях, головокружения и снижение памяти. Указания на иммобилизацию отсутствуют. Очевидно, что отсутствие наблюдения, медикаментозной и реабилитационной поддержки, а как вы узнаете и позже – отсутствие понимания значения маломобильности превратило существование пациента только в одно – самостоятельную борьбу за жизнь. Эта борьба была продолжена еще в течение 4 лет. Случайным осмотром отмечены трофические нарушения и отечность нижних конечностей, пролежни, снижение памяти и плохой сон. Интерпретации клинической дано не было, судить о причине отеков (сердечная недостаточность или местные кожные или сосудистые изменения) невозможно. Цифры АД не указаны (!). Но тем не менее был выставлен диагноз, в котором впервые прозвучала токсическая полиневропатия (что имелось в виду и какой токсикоз, осталось за кадром клинических мыслей врача), НК 1 и пролежни. Выписан феназепам по 0,5 мг на ночь (обещали придерживаться академизма, но выдержать сложно, цинизм в худшем его проявлении). Следующая запись через 2 месяца – констатация смерти. 68-летний пациент после смерти даже «не заслужил» посмертного эпикриза. По данным секции, у больного был очень высокий кардиоваскулярный риск (табл. 1), определяемый мультифокальным атеросклерозом, АГ и ХБП.

Таблица 1

Критерии очень высокого сердечно-сосудистого риска

Длительная иммобилизация: что мы знаем и что нам кажется, что знаем?

В поисковой системе Яндекс на словосочетание «длительная иммобилизация» приходится 388 000 ответов. При этом упоминаются следующие термины: длительно нетранспортабельный, длительно лежачий, длительно немобильный, длительно не ходячий, с тяжелыми длительными двигательными нарушениями, постельный больной, длительно находящийся в вынужденном положении, на длительном постельном режиме, обездвиженный пациент и пр.

Согласно мировым данным, в группу риска по длительной иммобилизации в первую очередь входят люди пожилого возраста старше 60 лет и инвалиды. По данным Федеральной службы государственной статистики, на 1 января 2014 года в России насчитывается около 27,8 миллиона человек старше 60 лет, что составляет около 19 % от общей численности населения страны. По данным Росстата, за 2012 год количество зарегистрированных инвалидов в России составило 805 тысяч человек, из них инвалидами первой группы признаны 15,9 %, инвалидами второй – 40,9 %, а это потенциальные маломобильные пациенты. По неофициальным данным, всего в России около 12,8 миллиона инвалидов, а это около 10 % от всего населения страны.

Но отвлечемся от сухих статистических цифр и попытаемся узнать: сколько маломобильных пациентов обращаются к врачу, существует ли регистр данных больных, регламент их ведения и пр.

Итак, 2012 год. Один из московских округов. Отсутствие полного представления, кто такие маломобильные и иммобилизированные пациенты и сколько их. А между тем, согласно нормативным актам: «Маломобильные группы населения – люди, испытывающие затруднения при самостоятельном передвижении, получении услуги, необходимой информации или при ориентировании в пространстве. К маломобильным группам населения здесь отнесены: инвалиды, люди с временным нарушением здоровья, беременные женщины, люди старших возрастов, люди с детскими колясками и т. п.». Из чего следует, что любой человек, использующий хоть инвалидную, хоть детскую коляску, относится к маломобильной группе населения! Даже в поисковой системе Яндекс на запрос о длительно иммобилизированном или лежачем пациенте практически подавляющее большинство ссылок приходилось на средства иммобилизации после различных переломов.

Необходимо напомнить, что согласно РАСПОРЯЖЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 30 декабря 2005 года № 2347-р все больные ДИП должны быть обеспечены всем необходимым для реабилитации средств, в том числе:

1. Для восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).

2. Для реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).

3. Санаторно-курортное лечение.

Ниже приведены заболевания, вследствие которых наиболее часто пациенты становятся иммобилизированными:

✓ A80 Острый полиомиелит

✓ М86 Остеомиелит

✓ C15–C97 Злокачественные новообразования различных локализаций

✓ F00–F09 Органические, включая симптоматические психические расстройства (деменция)

✓ G12.2 Болезнь двигательного неврона

✓ G20 Болезнь Паркинсона

✓ G30–G32 Другие дегенеративные болезни нервной системы

✓ G37 Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы

✓ G60–G64 Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы

✓ G70–G73 Болезни нервно-мышечного синапса и мышц

✓ G80–G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы

✓ G91 Гидроцефалия

✓ G95.0 Сирингомиелия и сирингобульбия

✓ I60–I69 Цереброваскулярные болезни

✓ I80 Флебит и тромбофлебит

✓ M05–M14 Воспалительные полиартропатии

✓ M15–M19 Артрозы

✓ M88 Болезнь Педжета [деформирующий остеит]

✓ S06 Внутричерепная травма

✓ S12 Перелом шейного отдела позвоночника

✓ S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе

✓ S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

✓ S70–S79 Травмы в области тазобедренного сустава и бедра

✓ Т00–Т07 Травмы, захватывающие несколько областей тела

✓ T80–T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

✓ T90–T98 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин

Для поиска ДИП была просмотрена документация двух поликлиник. При этом оказалось, что в медицинской статистике нет данных на таких больных, несмотря на то что в паспортах терапевтических участков указываются наиболее значимые заболевания и подлежащие учету. Среди них гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, онкозаболевания, глаукома и др. Но больных ДИП в этом списке нет.