Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение) - Самсыгина Г.. Страница 8

1) механизм, приводящий к скоплению в плевральной полости жидкости, содержащей мало белка (транссудат). Этот механизм осуществляется при застойной сердечной недостаточности, когда значительно повышается венозное давление и, соответственно, давление в капиллярах большого круга кровообращения и париетальной плевры, а также при гипопротеинемии любого генеза;

2) механизм, приводящий к скоплению в плевральной полости жидкости, богатой белком (экссудат). К нему приводят три основных фактора ― нарушение проницаемости капилляров париетальной плевры, нарушение резорбции белка лимфатическими сосудами плевры, уменьшение давления в полости плевры ниже обычного уровня.

Самым частым патологическим процессом, ведущим к скоплению экссудата, является плеврит. Среди всех причин плевритов наиболее распространены пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли и системные заболевания соединительной ткани.

Медиастинум, или средостение, – комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями [17]. К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда – вилочковая железа, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой. Нижнее средостение, в свою очередь, делится на передний, средний и задний отделы. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены, плечеголовные сосуды, диафрагмальные нервы, трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы, легочные артерии и легочные вены. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней – позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы [17].

Кашель возникает при поражении плевры, медиастинума, а также при переломе ребер, сдавлении легочных пространств извне, например увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами, или аневризмой аорты, или врожденной тимомой. Этот кашель, как правило, неэффективный, сухой, болезненный, причем не выполняет свою дренажную функцию из-за малой мощности воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленного ригидной грудной клеткой, малой сжимаемостью легких.

Клинически поражение костального и париетального листка плевры, органов средостения или сдавления ДП извне определяется по степени сдавления прилежащих органов и структур. Они могут проявляться жалобами ребенка на боль в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами. Основным методом диагностики является рентгенологический. Применение рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического процесса – средостение или соседние органы и ткани.

Применяют также компьютерную томографию грудной клетки, контрастное исследование пищевода. При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить характер метастатического поражения или установить системное заболевание.

2.5. Группа причинных факторов, не связанных с поражением легочной системы

2.5.1. Причины, обусловленные заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Эта группа факторов включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, трахеопищеводную фистулу и поддиафрагмальный абсцесс.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одна из причин развития хронического кашля, поскольку со стороны ДП сопровождается такими симптомами, как постоянный и длительный кашель, стридор, свистящее дыхание, эпизоды апноэ, бронхоспазм или бронхиальная астма, аспирационная пневмония, приступы удушья, абсцесс легкого [48, 97].

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – спонтанное забрасывание или затекание содержимого желудка или кишечника в пищевод [49]. Рефлюкс возможен и у здорового человека. О наличии патологического ГЭР говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч. Для возникновения патологического ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка. Давление в желудочно-пищеводном переходе, которое создается ножками диафрагмы и диафрагмально-пищеводными связками, отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления. Считается также, что определенное значение в формировании ГЭР имеет повышение трансдиафрагмального давления [97].

По данным эпидемиологических исследований, в популяции взрослых людей патологический рефлюкс выявляется в 40 % случаев. Так, например, по данным разных авторов [48, 49, 60, 97], он обнаруживается в 30–80 % случаев у больных бронхиальной астмой, достоверно чаще встречается у пациентов с ЛОР-патологией и является одним из частых осложнений муковисцидоза. Распространенность рефлюкса увеличивается с возрастом [49, 60].

Кашель ― одна из самых распространенных жалоб, по поводу которой дети с ГЭР или их родители обращаются за медицинской помощью. Во время ГЭР в пищеводе происходит понижение рН, появляется кислый привкус во рту, возникает кашель, который может появляться и без микроаспирации желудочного содержимого, только за счет рефлекторного механизма. В случае рефлекторного механизма типичная симптоматика ГЭРБ, для которой характерны жжение за грудиной, кислый привкус во рту, регургитация, не типична. Специальные исследования показали, что более чем у 50 % пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, а у остальных они возникают лишь после приступа кашля. Указывается, что у некоторых больных кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ [49, 80].

Также доказана связь между эпизодами ГЭР и возникновением БОС, ларингоспазма [16]. В патогенезе кашля и БОС вследствие ГЭРБ участвует либо раздражение нейрорецепторов, либо вагусно-опосредованный рефлекс с дистального отдела пищевода на мускулатуру трахеи и бронхов посредством стимуляции кислоточувствительных рецепторов пищевода; также не следует забывать о важной роли брадикинина, простагландинов, т. е. С-рецепторов кашлевого рефлекса [49, 99]. Возможен и второй механизм БОС – это микроаспирация пищеводного содержимого в гортаноглотку и трахеобронхиальное дерево. Второй механизм отличается от первого тем, что никак не проявляется ― ни изжогой, ни кислым привкусом и, как правило, происходит тогда, когда ребенок находится в вертикальном положении, а не в горизонтальном.

Кашель, вызванный ГЭРБ, обычно сухой и продолжается в среднем от 13 до 58 месяцев, у большинства пациентов обостряется после инфекции верхних ДП. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы встречаются чаще и могут предшествовать кашлю. Наряду с желудочно-кишечными симптомами могут наблюдаться симптомы поражения гортани, такие как дисфония и охриплость голоса. У большинства пациентов при ларингоскопии обнаруживаются признаки воспаления гортани [97].

У детей заболевание ГЭРБ имеет сходные со взрослыми людьми клинические проявления, хотя симптомы ГЭРБ могут быть более выражены. Кашель как единственный симптом ГЭРБ встречается у детей реже. У детей, как правило, наблюдаются такие симптомы, как боль в груди, раздражительность, в редких случаях ― асфиксия и брадикардия [49]. Для детей с ГЭРБ характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз [48].

Врожденные трахеоэзофагеальные фистулы диагностируются у новорожденных детей и, как правило, сопутствуют атрезии пищевода. Изолированные трахеоэзофагеальные фистулы – это одна из наиболее редких аномалий развития. Она составляет всего лишь 4,2 % всех трахеопищеводных свищей. В механизме развития данного вида аномалий существенное значение придается недоразвитию поперечной перегородки, разделяющей передний отдел туловищной кишки на дыхательную и пищеварительную трубки. Располагается свищ, как правило, высоко – на уровне 1-го грудного позвонка.