Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 102

• повышение чувствительности инфицированных гепатоцитов к цитокинам (например, ФНО-α), секретируемым иммунокомпетентными клетками в ходе специфических

эффекторных (ЦТЛ-CD8+, Тгзт-CD4+, нормальные киллеры) иммунных или

аутоиммунных реакций.

4. Аутоиммунный механизм: при воздействии патогенных факторов гепатоцит

приобретает новые антигенные детерминанты и становится аутоантигеном. Вирус,

повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеин, входящий в

структуру специфического печеночного антигена. В ряде случаев может иметь место

генетический дефект иммунной системы («слабость»

Т-супрессоров). Недостаток супрессоров усиливает выработку антител и образование иммунных

комплексов, что вызывает аутоиммунные поражения, сопровождающиеся гибелью гепатоцитов и

вовлечением в патологический процесс других органов и систем (образуются аутоантитела IgM и

G - маркеры аутоиммунного гепатита). Возможно, в развитии аутоиммунных поражений не

последнюю роль играет существование молекулярной мимикрии между АГ вируса и эпитопами

клеток хозяина, что вызывает сенсибилизацию лимфоцитов к липопротеину печеночных мембран, митохондриальным и другим аутоантигенам.

Кроме того, в патогенезе вирусного поражения необходимо учитывать взаимоотношения

факторов хозяина и вируса. Факторы хозяина (генетические, возраст, исходное состояние

противовирусного иммунитета) определяют тот или иной ответ на инфекцию,

возможность элиминации или персистенции вируса, характер иммунного ответа.

Механизм повреждения гепатоцитов токсическими агентами. Токсические агенты

могут оказывать прямое повреждающее действие на печень, в результате чего

развиваются дистрофические изменения вплоть до необратимого некроза (яд бледной

поганки). Ряд ксенобиотиков сами не вызывают некроза гепатоцитов, но в организме

могут подвергаться биотрансформации с образованием метаболитов, оказывающих

повреждающий эффект (тетрациклин, салицилаты, этанол). Так, основным метаболитом

этанола является ацетальдегид (85% этанола превращается в ацетальдегид под влиянием

цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы).

Ацетальдегид - химически активная молекула, способная связываться с альбумином, гемоглобином, тубулином, актином и др., формируя таким образом соединения, которые

способны сохраняться в ткани печени длительный период даже после завершения

метаболизма этанола. Связь ацетальдегида с белками цитоскелета может приводить к

необратимым клеточным повреждениям, нарушая секрецию белка и способствуя

формированию баллонной дистрофии гепатоцитов (задержка белков и воды).

Кроме того, в механизме повреждения гепатоцитов под влиянием этанола выделяют

следующие основные эффекты:

1. Усиление перекисного окисления липидов вызывает повреждение клеточных мембран, приводящее к повышению их проницаемости и как следствие нарушению

трансмембранного транспорта, клеточных рецепторов, мембраносвязанных ферментов.

2. Нарушение функций митохондрий (хроническое употребление алкоголя снижает активность

митохондриальных ферментов, возникает разобщение окисления и фосфорилирования, что

сопровождается снижением синтеза АТФ).

3. Подавление репарации ДНК в клетках и активация апоптоза.

4. Активация системы комплемента и стимуляция продукции супероксида нейтрофилами

и т.д.

В ряде случаев играют роль иммунные механизмы, которые включаются в том случае, если лекарства или метаболиты, выступая в качестве гаптенов, превращают белки

гепатоцита в иммуногены.

Основные заболевания печени - гепатиты и циррозы.

18.1.2. Гепатиты

Гепатиты характеризуются диффузным воспалением ткани печени. Среди гепатитов

различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные

(развиваются при других заболеваниях).

Первичные гепатиты по этиологии чаще бывают вирусными, алкогольными,

лекарственными, аутоиммунными. По течению делятся на острые и хронические.

Острый гепатит характеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями в

гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани с образованием

воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для

воспаления.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекальнооральным механизмом

передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую

форму, как правило, не отмечаются. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым

и контактно-бытовым путями передачи. Среди заболевающих около 80% - дети младше 15

лет. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в

летне-осенний период. После перенесенного заболевания остается пожизненный

иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG.

Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В

может протекать в форме моноили микст-инфекции. По данным ВОЗ, гепатитом В страдает более

2 млн человек во всем мире, число носителей - более 350 млн.

Пути передачи могут быть естественными и искусственными. Естественные пути

передачи инфекции:

1) половой - при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных;

2) вертикальный - от матери плоду;

3) бытовое инфицирование через бритвенные, маникюрные приборы, зубные щетки и др.

Искусственный путь передачи - проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипуляциях (операции, инъекции, эндоскопические

процедуры, татуаж и др.).

Группу риска по гепатиту В составляют наркоманы; медицинские работники, имеющие

контакт с кровью больных (стоматологи, лаборанты, акушеры-гинекологи, хирурги и др.); люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, а также лица,

увлекающиеся татуажем, пирсингом и т.д.

Источники инфекции, механизм и пути передачи гепатита С во многом сходны с вирусом

гепатита В. Чаще всего заражение происходит при переливании крови и ее препаратов.

Наиболее многочисленную группу риска составляют наркоманы с парентеральным

использованием наркотиков. Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных

контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но

реализуется реже, чем при вирусном гепатите В.

Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят четыре периода:

1. Инкубационный (от 2 до 26 недель).

2. Продромальный (преджелтушный) - выявление неспецифических симптомов.

3. Желтушный - период развернутой клинической картины.

4. Период реконвалесценции.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита: 1. Циклическая желтушная (классическое проявление вирусного гепатита).

2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70 % вирусного гепатита В).

3. Субклиническая (инаппарантная).

4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).

5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).

Исходы острых гепатитов:

1. Полное выздоровление.

2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия

желчных путей, гепатофиброз).

3. Переход в хронический гепатит.

4. Развитие цирроза печени.

5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Хронические гепатиты. О

хронических гепатитах говорят в том

случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения.

Длительность его течения - месяцы, годы, десятки лет.