Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 107

латентных формах. Этот тест информативен уже при небольших повреждениях клеток печени, что

имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром цитолиза при патологии

печени характеризуется более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а

коэффициент де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) позволяет судить о тяжести поражения печени. В

норме этот коэффициент равен 1,33; при остром вирусном гепатите он становится ниже 1.

Из маркеров холестаза (экскреторные ферменты) наибольшее клиническое значение

приобретает определение в крови активности щелочной фосфатазы. Источниками этого

фермента, кроме печени, являются костная ткань, кишечник, плацента, однако главным

выделительным органом является печень. Поэтому повышение активности щелочной

фосфатазы является важным показателем нарушения желчеоттока (холестаза). Наиболее

высокая гиперферментемия регистрируется при подпеченочной желтухе и билиарном

циррозе. При остром вирусном гепатите уровень ще-

лочной фосфатазы в сыворотке крови обычно либо нормальный, либо повышается до

умеренных значений. Диагностическая ценность определения активности изоферментов

данного фермента возрастает в связи с тем, что высокий уровень его активности может

указывать на возможность опухолей различной локализации.

Нарушение жирового обмена. Жировой обмен при патологии печени характеризуется: 1) нарушением расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике, что связано с

дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения;

2) нарушением синтеза и окисления триацилглицеролов, фосфолипидов, липопротеинов, холестерина;

3) увеличением образования кетоновых тел. Повреждение гепатоцитов вызывает

снижение содержания

холестерина, его эфиров и приводит к уменьшению продукции желчных кислот. При ряде

заболеваний печени снижается и синтез липопротеинов, что ведет к накоплению

триацилглицеридов с последующей инфильтрацией и жировой дистрофией печени.

Причинами возникновения этого состояния, в частности, является недостаток в пище

липотропных веществ (холина - составной части лецитина, метионина или участвующих в

их синтезе витамина В12, фолиевой кислоты). В патогенезе жировой дистрофии печени

можно выделить следующие основные механизмы: а) поступление жира в печень; б) снижение синтеза фосфолипидов и повышение образования триацилглицеролов из

жирных кислот; в) снижение окисления жирных кислот и липолиза;

4) нарушением выхода жира из печени вследствие пониженного образования

липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП - основная транспортная форма

удаления триацилглицеролов из печени) или недостатка продукции липокаина

поджелудочной железой.

Гепатиты и циррозы нередко сопровождаются снижением образования

этерифицированного холестерина или уменьшением общего его количества в крови,

нарушением синтеза и окисления холестерина, выведения его с желчью.

Гиперхолестеринемия при механической желтухе возникает в результате поступления

холестерина в составе желчи в кровь, а также за счет нарушения синтеза желчных кислот

из холестерина.

Нарушение обмена гормонов. Нарушение обмена гормонов и биологически активных

веществ при патологии печени проявляется в изменении: а) синтеза гормонов (из

фенилаланина образу-

ется тирозин - предшественник тироксина, трийодтиронина, катехоламинов),

транспортных белков (транскортина, связывающего 90% глюкокортикоидов); б)

инактивации гормонов (конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной

кислотами, ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминооксидаз,

расщепления инсулина инсулиназой); в) инактивации биологически активных веществ

(окислительного дезаминирования серотонина и гистамина). Поражение печени и

нарушение инактивации таких гормонов, как инсулин, тироксин, кортикостероиды,

андрогены, эстрогены ведет к изменению их содержания в крови и развитию

соответствующей эндокринной патологии. Уменьшение дезаминирования БАВ может

усугубить клинические проявления аллергии при патологии печени.

Нарушение обмена витаминов. Нарушение обмена витаминов при патологии печени

характеризуется: а) уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, эргокальциферола, токоферола и др.) в результате нарушения желчевыделительной

функции печени; б) нарушением синтеза витаминов и образования активных форм

(ретинола из каротина, активных форм витамина В6 и др.); в) нарушением депонирования

витаминов (цианокобаламина, фолиевой, никотиновой кислот и др.) и их экскреции. В результате

нарушения обмена витаминов многие патологические процессы в печени могут сопровождаться

гиповитаминозами.

18.2. НАРУШЕНИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

(ЭКСКРЕТОРНОЙ) ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Гепатоциты секретируют желчь, в состав которой входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, желчные пигменты, муцин, вода и другие вещества.

Печень принимает участие в синтезе, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рис.

18-2). В звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах костного мозга, селезенки из

гема разрушенных эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы

биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в

билирубин (неконъюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается с

альбумином, образуя нерас-

Рис. 18-2.

Метаболизм билирубина.

Примечание. ЖКИ - желудочно-кишечный тракт.

творимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен,

липофилен. Непрямой билирубин при участии белков (Y-лигандин и Z-

глутатионтрансфераза) переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с

уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента УДФ-

глюкуронилтрансферазы. Ообразуется связанный, или прямой, билирубин, который

растворим в воде, не токсичен, в составе желчи поступает в кишечник, где под действием

ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при

этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление.

Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене

поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток

не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике

восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему

естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через

стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой.

Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена. В табл. 18-1 представлены

основные свойства прямого и непрямого билирубина.

Таблица 18-1. Свойства прямого и непрямого билирубина

Непрямой билирубин

Прямой билирубин

Токсичен

Не токсичен

Дает прямую реакцию с

Дает непрямую реакцию с диазореактивом Эрлиха

диазореактивом Эрлиха

В норме в сыворотке крови содержание не

Находится только в желчи

превышает 3,4-22,2 мкмоль/л

Не появляется в моче

Появляется в моче

Растворим в жирах

Растворим в воде

Не соединен с глюкуроновой кислотой

Соединен с глюкуроновой кислотой

18.2.1. Этиология и патогенез желтухи