Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 120
кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением
митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией
фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается
арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены,
являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными
ферментами и активными радикалами кислорода.
В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения
кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена
экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение
внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации
кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет
повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи
(см. раздел 19.1).
Нарушение функции почек при ОПН
Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Происходит недостаточное очищение крови от
азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства
кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением
активности РААС и усиленной продукцией
альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона,
экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция
мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не
только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо- и
волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом
свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В
моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.
Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех
периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).
Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется
симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как
правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.
Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом
суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200
мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует
(диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является более благоприятным.
В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой
фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение
проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его
отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной
тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами
миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного давления вследствие
неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку
канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле
Боумена и препятствует процессу фильтрации.
Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками
концентрационной способности. Моча темного
цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий
почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.
Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется
увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется: 1) прекращением вазоконстрикции и
восстановлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая
фильтрация; 2) восстановлением проходимости канальцев, при сохранении базальной мембраны
и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого
эпителия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного
давления, в том числе в капсуле клубочков.
Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии
объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие
функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция
клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую
относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной
способности почек.
Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной
нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса
инулина и эндогенного креатинина.
Постренальная ОПН, в случае полной непроходимости мочевыводящих путей,
характеризуется анурией. Если закупорка является частичной, количество мочи может
быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результаты, иногда
обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка
устраняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При
более длительной закупорке полного восстановления функции почек не происходит,
может развиться хроническая почечная недостаточность.
Функционально-метаболические расстройства при ОПН
В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскреторной функции почек,
возникают гиперазотемия и водно-электролитные расстройства. Концентрация мочевины
в сыворотке
крови может достигать 120-150 ммоль/л, остаточного азота - 200- 300 ммоль/л; увеличивается
также содержание креатинина (1,3- 1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «средних
молекул», гуанидинов и др. Развитию гиперазотемии в ряде случаев способствует также
усиленный распад белков в травмированных тканях.
Нарушения водно-электролитного обмена проявляются в виде гипергидратации,
гиперкалиемии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экскреция почками натрия, хлора и
кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и
нарушения кишечной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D3.
Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянок, иногда
отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и
левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует
ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возникнуть в первые
дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия способствует
появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза.
У большинства больных ОПН возникает метаболический ацидоз. Этому способствует
нарушение образования в почечных канальцах бикарбоната натрия и аммония, в составе
которого экскретируются Н+. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л
(в норме - 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови анионов SO 2-
3-
4 и PO4 , которые
устраняются только через почки. При развитии некомпенсированного ацидоза появляется
дыхание Куссмауля, возникают нарушения функции ЦНС. Перечисленные нарушения
гомеостаза обусловливают появление симптомов уремии; иногда на 5-7-е сутки ОПН