Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 144

тельны к гипогликемии. Мозг потребляет около 20% от всей находящейся в крови

глюкозы. Инсулиновые шоки, применяемые для лечения некоторых психозов, связаны с

глубокой гипогликемией и протекают с потерей сознания и нередко с судорогами. При

ряде патологических состояний (травматический шок, кровопотеря) мозг может дольше

обеспечиваться кислородом и глюкозой благодаря перераспределению крови и

уменьшению их потребления другими тканями. Для быстрейшего восстановления

деятельности мозга после общих судорог необходим достаточно высокий уровень

глюкозы в крови. Энергетический дефицит усугубляется нарушением цикла Кребса.

При глубоком нарушении окислительного фосфорилирования и синтеза макроэргов

источником энергии становится анаэробный гликолиз. Он имеет характер

компенсаторного механизма, однако его эффект не может восполнить дефицит энергии, а

нарастающее увеличение содержания молочной кислоты в мозгу оказывает отрицательное

влияние на деятельность нейронов и усугубляет отек мозга.

21.3.5. Эффекты ишемии и гипоксии

В связи с высокой потребностью в энергии нейроны ЦНС нуждаются в значительном

кислородном обеспечении. Нейрон коры головного мозга потребляет 250-450 мкл О2/мин

(для сравнения - глиоцит и гепатоцит потребляют до 60 мкл О2). Снижение потребления

кислорода мозгом всего лишь на 20% может вызвать потерю сознания у человека.

Исчезновение импульсной активности нейронов возникает уже в первые десятки секунд

ишемии мозга. Через 5-6 мин после начала асфиксии наступает глубокое и нередко

необратимое нарушение деятельности мозга. Гибель нейрона при ишемии является

результатом осуществления комплекса взаимосвязанных внутриклеточных процессов

(рис. 21-5).

При аноксии головного мозга в первую очередь страдает кора. Гибель всего мозга означает

«мозговую смерть», которая проявляется в полном исчезновении биоэлектрической активности.

Филогенетически более старые структуры ЦНС (спинной мозг, ствол головного мозга) менее

чувствительны к асфиксии, чем молодые (подкорка и особенно кора). Поэтому при запоздалом

оживлении организма может наступить декортикация.

Рис. 21-5.

Комплекс внутриклеточных процессов, возникающих при ишемии и вызывающих

дегенерацию и гибель мембран

Весьма чувствительны к аноксии тормозные механизмы. Одним из следствий этого

является растормаживание неповрежденных структур ЦНС. На ранних стадиях ишемии, когда нейроны мозга еще способны давать реакцию, они могут гиперактивироваться. На

поздних стадиях ишемии гиперактивация нейронов сменяется их инактивацией.

С поступлением Na+ в нейрон связана первая, острая фаза поражения нейрона.

Возрастание концентрации Na+ в цитозоле нейрона приводит к повышению

осмолярности, что обусловливает вход воды в нейрон и его набухание. В дальнейшем

повышение осмолярности нейрона связано также с накоплением в нем Са2+, молочной

кислоты, неорганического фосфора. С входом Са2+ в нейрон связана вторая фаза

повреждения нейрона. Увеличение количества Са2+, поступающего в нейрон,

обусловливается активацией глутаматных рецепторов в связи с усиленным выделением

глутамата нервными окончаниями при ишемии. Антагонисты глутаматных рецепторов и

антагонисты Са2+ (блокаторы Са2+-каналов) способ-

ны предотвратить ишемическую дегенерацию нейронов и оказать лечебный эффект.

Повреждение нейрона происходит не только во время ишемии, но и в связи с реперфузией

мозга и возобновлением циркуляции крови. Именно они могут представлять главную

опасность. Большую роль в реперфузионных постишемических повреждениях играют:

новая волна поступления Са2+ в нейрон, ПОЛ (перекисное окисление липидов) и процессы

свободнорадикального окисления, усиленные в связи с действием поступающего кислорода.

Увеличивается содержание молочной кислоты из-за поступления глюкозы в условиях нарушения

окислительного фосфорилирования и возросшего анаэробного гликолиза. Происходит отек мозга

за счет поступления воды из крови при возобновлении циркуляции.

В сложный комплекс Са2+-индуцируемых внутриклеточных повреждений входят:

альтерация внутриклеточных белков, усиленный фосфолипазный гидролиз и протеолиз, разрушение внутриклеточных структур, повреждение цитоплазматической и

внутриклеточных мембран, набухание нейронов, нарушение деятельности генома. При

критическом возрастании интенсивности этих процессов происходят необратимые

повреждения и гибель нейрона, возникает так называемая кальциевая смерть1.

На поздних стадиях патологического процесса, вызванного ишемией мозга, а также при

хронизации процесса возникает новый комплекс вторичных изменений - дегенеративно-

дистрофические процессы, нарушения энзимных и метаболических систем, сосудистые

изменения, образование антител к мозговой ткани, аутоиммунная агрессия и др. Они

составляют патогенетическую структуру постишемической энцефалопатии, которая

может продолжать развиваться (прогредиентное развитие). Эти процессы, а также

изменения в других системах и органах с их последствиями имеют место и после

реанимации организма, особенно если она была затяжной и поздней. В своей

совокупности они составляют патогенетическую структуру постреанимационной болезни

(В.А. Неговский) (см. раздел 1.4.2).

1 Нарушение внутриклеточного гомеостаза Са2+ может иметь место не только при

ишемии, но и при других формах патологии нервной системы, при чрезмерной и

длительной гиперактивации нейрона, особенно в условиях энергетического дефицита, при

усиленном действии глутамата и пр. Оно относится к типовым внутриклеточным

патологическим процессам.

Гипоксия той или иной степени сопровождает многие (если не все) формы патологии мозга.

Являясь типовым и неспецифическим процессом, она, однако, может вносить значительный вклад

в его развитие. Вместе с тем умеренная гипоксия может стимулировать метаболические и

пластические процессы в нейроне, способствовать адаптации и повышению резистентности, повышать трофический и пластический потенциал нейрона, усиливать адаптационные

возможности мозга.

21.3.6. Синаптическая стимуляция и повреждение нейронов

Возбуждающая синаптическая стимуляция может играть важную роль в развитии

патологии нейрона. Усиленная и длительная синаптическая стимуляция сама по себе

вызывает функциональное перенапряжение нейрона, которое может завершиться

дегенерацией внутриклеточных структур. Эти повреждения усиливаются при нарушениях

микроциркуляции и мозгового кровообращения, действии токсических факторов.

Первостепенное значение синаптическая стимуляция имеет при развитии аноксических

(ишемических) повреждений. Культура тканей нейронов становится чувствительной к

аноксии лишь после установления синаптических контактов между нейронами.

Синаптическая стимуляция реализуется через действие возбуждающих аминокислот

(глутамат, аспартат, L-гомоцистеинат), причем эти повреждения подобны тем, которые

возникают при ишемии и связаны с увеличенным содержанием внутриклеточного Са2+.

Этот эффект известен как нейротоксическое (или цитотоксическое) действие

возбуждающих аминокислот. С синаптической гиперактивацией, действием

возбуждающих аминокислот и гипоксией связаны повреждение и гибель нейронов при

эпилептическом статусе и в постишемическом периоде. При этом к патогенному

действию указанных факторов присоединяется энергетический дефицит.

В связи с изложенным становятся понятными благоприятные эффекты (т.е. ослабление

синаптического воздействия) уменьшения функциональной нагрузки, предотвращение