Боль и обезболивание - Кассиль Григорий Наумович. Страница 32

При уколе происходит механическое замыкание тока. Легкий укол ощущается как прикосновение, которое при более глубоких уколах становится ощутимее. Постепенно возникает чувство безболезненного укола, усиливающееся и переходящее при более глубоких уколах в чувство боли.

Чем глубже входит в кожу игла, тем сильнее и сильнее становится боль. Академик В. В. Пагаутин, который председательствовал на этом заседании, высоко расценил прибор Кульгибина и сравнил его с другим «болемером» О. О. Мочутковского, которым в то время пользовались русские клиницисты.

В 1911 г. врач К. И. Платонова предложила простой метод исследования болевой чувствительности. Она сконструировала приборчик, состоящий из вращающегося по оси диска. На ребре диска помещены в один ряд, на равном друг от друга расстоянии, иглы равной высоты. При помощи ручки исследователь проводит по коже диск, который вращаясь, наносит ряд равномерных уколов. Это позволяет быстро найти область, лишенную болевой чувствительности. Силу давления можно регулировать специальными грузиками.

Некоторые исследователи определяли порог болевого ощущения при помощи надавливанья на кожу. В 1880 г.

М. Бух опубликовал в журнале «Врач» схему баральгезиметра (болеизмерителя). Этот аппарат состоит из круглой площадки (1 м²), на которую надавливает пружинка со шкалой. Давление можно строго дозировать, доводя его до 3 кг. Специальную иглу для оценки болевого ощущения предложил Э. Ш. Халфен (рис. 19).

Рис. 19. Игла для оценки болевого ощущения по Халфену

_{1 — цилиндрический корпус, 2 — шток, 3 — направляющая цилиндрическая насадка, 4 — игла, 5 — ограничительная насадка, 6 — пружина, 7 — выступ штока, 8 — винтовой регулятор, 9 — ограничитель с пропуском иглы}

_{Благодаря винтовому регулятору или замене ограничительной муфты сила укола может меняться в самых широких пределах}

Однако все эти приборы не получили широкого распространения и в настоящее время почти не используются, хотя для клинической практики они представляют значительный интерес.

Обычно в лабораторных и клинических условиях для того, чтобы вызвать у испытуемого ощущение боли, применяют слабый индукционный ток. К коже прикладываются электроды и включается ток различной силы. Ввиду того, что сила тока может быть легко дозирована, нетрудно установить порог болевого ощущения.

Однако этот метод имеет серьезный недостаток. Если вызывать болевое ощущение несколько раз подряд, пороговая величина его все время увеличивается, т. е. каждый раз для вызывания болевого ощущения требуется все более и более сильный ток. По-видимому, наступает нарушение осмотического давления тканевой жидкости. Это приводит к изменению реакции рецепторов и тем самым к притуплению болевой чувствительности. Через несколько часов, по мере восстановления состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, порог болевого ощущения возвращается к норме.

Для более точных определений порога болевого ощущения предложен тепловой метод. Специальный долориметр сконструировали для этой цели американские ученые Харди, Вольф и Гуделл (рис. 20).

Рис. 20. Долориметр Харди — Вольф — Гуделла

Принцип определения заключается в следующем. Свет от лампы накаливания с помощью линзы с коротким фокусным расстоянием фокусируется через круглое отверстие величиной в 1–2 см², вырезанное в материале, не проводящем тепла. Позади отверстия, между лампой и линзой, расположена шторка, которую можно открывать и закрывать в зависимости от необходимой длительности экспозиции.

Хорошо инструктированный или подвергшийся предварительной тренировке испытуемый усаживается в кресло и определенный участок его кожи подвергается воздействию тепловых лучей. Обычно исследование начинается с кожи лба. В качестве стандарта применяется трехсекундное воздействие. Предварительно поверхность облучаемой кожи тщательно окрашивается тушью в черный цвет. Это обеспечивает высокую степень поглощения излучения (до 90 %) независимо от степени естественной пигментации кожи и устраняет осложнения, которые могут возникнуть при прогревании органов и тканей, расположенных позади кожного покрова.

Многочисленные исследования показали, что тепловой порог достигается при температуре кожи, равной приблизительно 44,5°. В каждом отдельном случае высчитывается число калорий в секунду на квадратный сантиметр теплового излучения, которое требуется для того, чтобы нагреть кожу до критического уровня. Перед исследованием регистрируется температура помещения и с помощью термопары определяется температура кожи.

В зависимости от величины площади кожи, подвергающейся исследованию, применяются лампы различной мощности. Для площади в 1–2 см² пригодна лампа мощностью в 500 вт, для площади в 10 см² — в 1500 вт.

Определение порога болевого ощущения можно производить в любой области кожного покрова. Вначале испытуемый ощущает только тепло, но к концу третьей секунды возникает чувство острой колющей боли. Испытуемый должен сообщить о появлении болевого ощущения, а не стремиться выдержать, преодолеть боль. В различных условиях (физиологических и патологических) интенсивность изучения, необходимая для возникновения болевого ощущения меняется. В среднем на коже лба, по данным Харди, Вольфа и Гуделла, болевой порог равен 260 кал/сек/см².

Харди и его сотрудники предложили «шкалу боли», которая имеет 10 измерительных точек, названных ими «долы». Один «дол» составляет 14 мкал/см²/сек. Однако этот метод, как и многие другие, основан на субъективной оценке, и это в значительной мере препятствует его внедрению в практику.

Тщательные исследования показали, что у одного и того же человека порог болевого ощущения не меняется существенным образом в течение длительного времени. Он не зависит от усталости, голода, настроения и держится приблизительно на одном и том же уровне в утренние, дневные и вечерние часы.

Необходимо различать порог болевого ощущения и реакцию на боль. Если порог удивительно стоек, то реакция «страха» меняется в зависимости от внешних условий и индивидуальных особенностей испытуемого. В последнее время стали говорить даже о пороге болевой «реакции», резко отличной от порога «болевого ощущения».

Однако, применяя некоторые воздействия на организм, можно изменить порог болевого ощущения, т. е. повысить или понизить восприятие боли. В первую очередь мы имеем в виду всевозможные влияния на рецепторы, периферические нервные пути и центральные нервные аппараты, проводящие и воспринимающие боль (спинной и головной мозг).

Нервные окончания становятся необычайно чувствительными к восприятию болевого раздражения при некоторых повреждениях и нарушениях целости кожного аппарата. Так, например, солнечный ожог значительно повышает болевую чувствительность нервных окончаний. Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и некоторых других обезболивающих веществ делает рецепторы нечувствительными. Перерезка центростремительного нервного волокна почти полностью снимает в соответствующих участках кожи способность воспринимать боль. Однако, как уже говорилось выше, края нечувствительной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реагировать на боль, так как кожные зоны, в которых разветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга.

Сильно изменяются пороги болевых ощущений при различных заболеваниях головного и спинного мозга. Особенно интересно, что при поражениях зрительного бугра, сопровождающихся, как уже указывалось, мучительными, жгучими болями в различных областях кожной поверхности, восприятие боли здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.