Боль и обезболивание - Кассиль Григорий Наумович. Страница 38

Распределение зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучено весьма тщательно как советскими, так и зарубежными авторами.

Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить точку наибольшей чувствительности. При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки) зоны Захарьина — Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела.

Исследования нашей лаборатории, работы советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические свойства; она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ, например адреналина, гистамчгна (рис. 23, 24).

Рис. 23. Изменения электропроводности кожи при грудной жабе (по Халфену). Соответствующие участки обведены краской

Рис. 24. Тот же больной после курса лечения

Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.

Приводим классическую схему Гэда, характеризующую распределение отраженных болей по сегментам, иннервируемым определенными задними нервными корешками.

Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны (рис. 25). Для их объяснения предложено немало теорий.

Крупнейшие невропатологи и физиологи мира — Мекензи, Ферстер, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак — высказывали разные точки зрения. Одна из интереснейших теорий принадлежит советскому физиологу Л. А. Орбели.

Изучая физиологические особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Орбели убедился, что при заболеваниях внутренних органов помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация — через симпатическую нервную систему. Симпатические нервные волокна обладают одной особенностью.

В нормальных условиях они проводят нервный импульс по двум направлениям: к мозгу и от мозга.

Рис. 25. Механизмы возникновения отраженных болей при раздражении диафрагмы (схема)

_{Импульсы от диафрагмы доходят по диафрагмальному нерву (7) через межпозвоночный узел (3) до спинного мозга (8) на уровне IV шейного сегмента. Здесь они вызывают повышение возбудимости в чувствительном нейроне (4) и вместе с импульсами от этого нейрона через промежуточные нейроны (9) поступают в зрительный бугор (2), а затем достигают коры мозга (2). Возникающее в коре болевое ощущение по пути нейрона (4) проецируется на периферию, где создается зона повышенной болевой чувствительности (5, 6)}

Предположим, что в желчном пузыре или в желчных протоках образовались камни. Они давят на окончания чувствительных нервов и в то же время раздражают нервные симпатические волокна, оплетающие стенки пузыря и протока в виде густой сетки. Симпатические импульсы распространяются в разные стороны и поступают не только в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Не удивительно, что все кожные рецепторы на определенном участке, обычно строго ограниченном и достаточно четко очерченном, начинают реагировать на самые ничтожные раздражения. При этом возникает состояние повышенной чувствительности. Если повышается чувствительность к прикосновению, мы говорим о гиперэстезии, если же повышается чувствительность к боли — о гипералгезии.

Для того чтобы точно определить источник боли, его точное местоположение, размеры и форму, приходится привлечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отличаются более тонким строением и большей чувствительностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого они легче воспринимают раздражение. Если, например, раздражать участок кожи, на котором в силу той или иной причины сохранилась только болевая чувствительность, то местоположение боли очень трудно определить. Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку кожи, боль тотчас же начинает принимать определенные очертания — локализоваться. Рецепторы прикосновения шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой «помощи» человек может легко указать источник болевого ощущения.

* * *

Механизм возникновения болевых ощущений при различных заболеваниях внутренних органов не всегда достаточно ясен. Принято считать, что боль может быть вызвана несколькими основными причинами.

Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т. д. зависят прежде всего от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и не- достатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.

Таков же механизм возникновения мышечных болей и болей в брюшной полости, вызванных закупоркой брызжечной, селезеночной, почечной и бедренной артерий.

Мучительные боли, возникающие в кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев склерозом аорты, который приводит к нарушению кровотока в органах грудной и брюшной полостей.

Спазм или судорожное сокращение гладкой мускулатуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наблюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в большинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной стенки. Эта же причина лежит в основе так называемых голодных болей, возникающих в пустом желудке. Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного тракта возникают чаще всего вследствие сокращения мышц привратника желудка или стенки двенадцатиперстной кишки. При судорожных сокращениях желчного пузыря или желчного протока возникает обычно сильная боль в брюшной полости. К этой же категории относятся боли при судорогах мышц, вызванных различными причинами, например при столбняке.

Растяжение стенки полых органов (желудка, кишок, желчного пузыря, желчного протока, почечной лоханки, мочеточника). Эти боли отличаются своеобразным расплывчатым характером, нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, падением кровяного давления. Примером таких болей могут служить кишечные колики, вызванные накоплением газов, боли при прохождении камня через мочеточник, желчный проток и т. п.

К этой же категории следует отнести боли, обусловленные внезапным сужением пли расширением сосудов.

Во многих случаях причиной сильнейших болей в различных органах является нарушение сосудистого тонуса.

Воспалительные изменения в органах и тканях. В этих случаях чувствительность болевых рецепторов к болевым раздражениям резко повышается. Обычные раздражения, не вызывающие неприятных ощущений, превращаются в болевые. При наличии воспалительного очага боль может быть вызвана всеми перечисленными выше причинами: недостаточным кровоснабжением, ограниченным поступлением кислорода в ткани, судорожным сокращением мышц, изменением просвета сосудов, накоплением продуктов нарушенного обмена веществ.