Боль и обезболивание - Кассиль Григорий Наумович. Страница 65

При этом следует учесть, что существует гемато-энцефалический барьер, который регулирует поступление в центральную нервную систему чужеродных, введенных в кровь веществ. Далеко не все лекарственные препараты проникают в нервную ткань головного и спинного мозга, а многие из них просачиваются лишь в определенные их отделы.

В арсенале средств, притупляющих боль, успокаивающих болевое ощущение, особой популярностью до сих пор пользуется опий. Из него выделено около 20 алкалоидов, обладающих своеобразным, специфическим действием на организм. В медицинской практике применяют препараты опия — папаверин и кодеин, являющиеся слабыми наркотиками, тебаин, лауданин, пантопон, дилаудид, героин и др. Особое значение как болеутоляющее и болеуспокаивающее средство, подчас совершенно незаменимое при сильных болях, имеет морфин. При подкожном введении действие его начинается через 15–20 мин. и длится 5–6 час. В чистом виде или в сочетании со скополамином морфин впрыскивается обычно перед операцией. При этом наступает характерное состояние успокоения, расслабление мускулатуры, иногда дремота. На таком фоне легче вызвать общее обезболивание вдыханием паров эфира или хлороформа.

Морфин совершенно незаменим при острых болях, вызванных заболеваниями внутренних органов, но некоторые острые болевые ощущения периферических органов, например невралгия тройничного нерва, зубные боли, почти не поддаются действию морфина. К сожалению, применение морфина таит в себе большую опасность. Наряду с болеутоляющим морфин оказывает на кору головного мозга своеобразное возбуждающее влияние. Психические процессы частично тормозятся, частично ускоряются, больной испытывает чувство какой-то легкости, оторванности от реального мира. У него обостряется восприятие внешних раздражений и нарушается логическая последовательность мышления. Все это нередко является причиной особого болезненного пристрастия к морфину (морфинизм) разрушающего здоровье, волю и силы человека.

Известный русский фармаколог Н. В. Вершинин говорил, что «…предрасположенные к морфинизму люди испытывают наоборот оживляющее действие: скучный становится веселым, жизнерадостным; молчаливый — оживленным, словоохотливым; робкий — смелым; слабый чувствует прилив энергии, причем сознание собственных сил и способностей у него возрастает в высокой степени. Эти ощущения прекрасного психического самочувствия и подъема энергии приобретают при повторном впрыскивании морфия вскоре такую демоническую власть над человеком, что он стремится постоянно вызывать и ощущать подобное состояние. Ради этого больной приобретает себе шприц и морфий и сам себе делает впрыскивание без ведома врача. При бесконтрольном пользовании морфием больной скоро доходит до впрыскивания колоссальных доз ежедневно. Тогда больной становится полным рабом своей страсти к морфию. Болезнь неудержимо прогрессирует и приводит больного к самому плачевному состоянию».

В качестве заменителя морфина применяется синтетический препарат лидол (долантин, демерол). Действие его сходно с действием морфина, но привыкание наступает реже и эффект обезболивания выражен несколько слабее.

Болеутоляющими свойствами обладают также дионин, текодин и др. Но и они дают нередко мало приятные осложнения.

В последние годы советские химики синтезировали ряд новых болеутоляющих препаратов. Наибольший интерес среди них представляют фенадон и промедол. Действие фенадона в несколько раз сильнее действия морфина и лидола. Однако не все виды боли снимаются фенадоном. Так, например, он не дает эффекта при обезболивании родов, мало активен при хирургических болях. При длительном употреблении фенадон отравляет организм.

Клинические наблюдения показали, что одним из лучших современных болеутоляющих средств является промедол. Этот препарат не только успокаивает боль, но и резко ослабляет спазмы гладкой мускулатуры. Промедол в несколько раз активнее морфина и лидола. По своему действию он равноценен фенадону, но лишен некоторых его отрицательных свойств.

С успехом применяются при болях также изопромедол, анадол и другие сходные препараты.

Применение промедола при болях, вызванных различными заболеваниями, при обезболивании родов, в послеоперационный период и т. д. показало, что советская медицина обогатилась новым эффективным болеутоляющим средством. При тяжелых, иногда совершенно невыносимых болях рекомендуется сочетать малые дозы фенадона, промедона, антипирина, фенацетина и препаратов барбитуровой кислоты (барбамила, нембутала, люминала). Хорошие результаты дает иногда применение аминазина (хлорпромазина или ларгактила) — вещества, блокирующего ретикулярную формацию.

В последние годы у нас и за рубежом получил широкое распространение холодовой наркоз, известный под названием «гибернации», или искусственной гипотермии.

Этот вид наркоза имеет ряд преимуществ перед общепринятыми видами анэстезии. Метод гибернации позволяет привести больного в такое состояние, которое не является сном или состоянием, близким к шоку, а скорее напоминает зимнюю спячку животных. Температура тела снижается, нередко до 30–25°, обмен веществ резко падает, замедляется деятельность сердца. Расслабление мышц и сумеречное состояние напоминает наркоз, дыхание ослабевает. Такое состояние достигается блокадой, как бы временным выключением вегетативной нервной системы и последующим охлаждением организма.

Существует немало разнообразных фармакологических средств, способных вызвать гипотермию. В большинстве своем это средства, ослабляющие деятельность различных отделов нервной системы, так называемые нейролитические, вегетолитические, симпатолитические вещества. Нет необходимости подробно останавливаться на описании их свойств.

Обычно применяется несколько химических веществ, которые вводятся в организм одновременно в виде особой смеси, получившей несколько своеобразное название «литического коктейля». В состав коктейля входят аминазин, некоторые препараты барбитуровой кислоты, промедол, новокаин или прокаин и другие химические соединения, влияющие на центральные и периферические отделы нервной системы. Иногда введение такого коктейля оказывается достаточным для того, чтобы вызвать сумеречное (как бы наркотическое) состояние. В большинстве же случаев одновременно применяется общее охлаждение организма, либо в специальной камере (ледяной ванне), либо при помощи мешков со льдом, накладываемых на определенные области тела.

Последние два десятилетия принесли общему обезболиванию еще один ценнейший подарок — целую группу веществ, расслабляющих мускулатуру, так называемых мышечных релаксантов. Хирургам уже давно было известно, что без расслабления скелетной мускулатуры во многих случаях нельзя успешно оперировать. Но добиться этого расслабления удается лишь в очень глубокой стадии наркоза. На помощь пришел яд, которым индейцы, жившие во времена завоевания Америки в бассейнах рек Ориноко и Амазонки, смазывали свои стрелы. По имени р. Курвары, где произрастали растения, содержавшие этот смертельный яд, он был назван кураре.

Еще Клод Бернар показал, что кураре блокирует передачу возбуждения с двигательного нерва на мышцу. Мышца расслабляется, так как до нее не доходят импульсы из центральной нервной системы. Примерно за 25–30 последних лет химики не только извлекли из кураре его действующее начало, получившее название тубокурарина, но и синтезировали значительное число курареподобных веществ, получивших широкое распространение в медицинской практике.

Число мышечных релаксантов очень велико. Наибольшее распространение получили декаметоний, диплацин, дитилин, сукцинилхолин. В хирургической практике они применяются обычно в комбинированном наркозе и позволяют значительно уменьшить количество необходимых для глубокого сна эфира, хлороформа, закиси азота. Огромным достоинством мышечных релаксантов является их сравнительная безвредность. К тому же действие их может быть почти мгновенно прекращено. Для этого достаточно ввести в организм такие хорошо известные препараты, как прозерин, простигмин, тензилон и т. д., сразу восстанавливающие передачу нервных импульсов с нерва на мышцу.