Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов. Страница 54

Цепочки означающих, символическое, очерчивают жизнь человека и его судьбу. Субъект, «Я» есть не что иное, как система связей между означающими, система взаимодействий реального, воображаемого и символического. Все многообразие человеческих отношений укладывается Лаканом в изящный афоризм: «Означающее репрезентирует субъекта другому означающему». Смысл этой фразы состоит в том, что человек в общении использует речь для того, чтобы дать понять другому, чем он является и чего хочет, – а сделать это можно только через слова языка (означающие). Означаемым здесь является сам человек, его «Я». Все это справедливо и в отношении собеседника, Другого, также репрезентирующего себя посредством слов.

Если «бессознательное структурировано как язык» (Бурлачук Л. Ф. и [др.], 2008), то есть характеризуется систематической связанностью своих элементов, то отделение их друг от друга играет столь же важную роль, как и «полные» слова. Любой перерыв в дискурсе, независимо от того, с чьей стороны он произошел, есть «пунктуация». Эффекты языка оттеняются «пунктуацией», которая, отражая временные связи и умение психотерапевта, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Собственно психотерапия состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру языка: от одного означающего к другому, через интервалы, выполняющие функцию «пунктуации» всего рассказа или отдельных ассоциаций слов, постепенно все более вырисовывается структура языка – речь Другого.

Задачей психотерапии Лакан считает установление правильных отношений субъекта к Другому, то есть установление отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Перефразируя знаменитую формулу Фрейда: «Где было „Оно”, там будет „Эго”» в «Где было „Оно”, должно быть „Эго”», Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом – разграничение между «Я» субъекта и «Я» его дискурса. Первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними – фундаментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания: «Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который следует всегда искать в связи „Я” субъекта с „Я” его рассказа».

В таком случае целью психотерапии (которая обратна цели воспитания) становится разделение правды истинных желаний субъекта и навязанных ему идеалов, освобождение пациента от культурного (символического) порядка при неврозе или построение этого порядка заново при психозе. Поэтому процесс психотерапии он уподобил игре четырех игроков в бридж. За двух игроков играет психотерапевт (сознательного аналитика, дающего интерпретации, и смерть, молчаливо пытающуюся втянуть в игру пациента) и за двух – пациент (сознательного пациента, предъявляющего запросы, и Другого, представляющего собой бессознательное).

Динамика психотерапии, согласно Лакану, состоит в следующем. Пациент, как кроссированный субъект, вначале ожидает, что аналитик будет, как это делали все значимые другие в его жизни, навязывать смысл его призывам, то есть пациент ожидает, что аналитик ответит ему означающим 1 (означающим господина). Однако, так как «все идеалы непристойны» (Качалов П., 1992), речь аналитика не должна давать никаких идеалов, и аналитику следует физически быть там, откуда пациент ожидает услышать речь господина, при этом он должен быть обманкой – объектом а, то есть тем, что пациент любил и недолюбливал, ненавидел и недоненавидел в своем детстве, когда его мир был так же фрагментирован, как и он сам (понятие объекта у Ж. Лакана примерно соответствует понятию частичного объекта в психоанализе М. Кляйн и переходному объекту у Д. В. Винникотта). Для того чтобы успешно справиться с ролью маленького а, психоаналитику следует молчать как можно дольше, а самое главное – молчать должны его желания, иначе «игра пойдет, но будет неясно, кто ведет». Молчание аналитика в ответ на первые пустячные жалобы и поверхностные проблемы (пустую речь) позволяют пациенту регрессировать, «а регрессия не обнаруживает ничего иного, как нынешнее состояние означающих, что прозвучали в запросах давно прошедших лет». Только подслушав речь Другого у пациента, в игру вступает сознательный аналитик, возвращающий пациенту эту речь Другого, то есть предлагая ему интерпретацию старого запроса. «Изложение запросов пациента в один миг распахивает все его прошлое до самого детства. Ибо дитя может выжить, лишь прося».

Открыв пациенту «правду желаний», аналитик окончательно превращает «пустую речь» в «полную речь» Другого, то есть возвещает просьбу «Оно» к субъекту. В этот момент аналитик обычно прерывает сеанс, таким образом внося пунктуацию в речь Другого.

Подводя итог рассмотрению понятий и концепций психодинамической терапии, подчеркнем, что их общей и отличительной чертой является акцент на динамических процессах, происходящих в личности, а не на чертах личности или отдельных отличительных симптомах и синдромах, характерных для медицинских справочников и руководств, а также некоторых других видов психотерапии. Кроме того, психодинамический подход позволяет представлять нормальную и патологическую личности как организованные в значимых для них измерениях, причем выражающих оба полюса выделенного измерения. Так, например, личности с проблемами близости могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием, а личности с маниакальными проявлениями психологически подобны депрессивным. В связи с этим психодинамический подход является подходом, рассматривающим личность в целостности и снимающим парадокс «недостатки – достоинства».

Глава 8. Личностно-ориентированная (патогенетическая) психотерапия

Патогенетическая психотерапия – отечественный вариант психодинамической психотерапии. Создателем ее является выдающийся психолог и психиатр Владимир Николаевич Мясищев (1893–1973), ученик В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. К середине 1930-х гг. им была сформулирована концепция психологии личности (система отношений индивида с окружающей средой) и методов ее изучения и воздействия на нее в целях лечения или воспитания.

На базе «психологии отношений» сформировалась новая психотерапевтическая система, получившая название личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и исторически связанный с ним коллектив кафедры психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования – «школа Бориса Дмитриевича Карвасарского». С 1969 г. Б. Д. Карвасарский является научным руководителем отделения неврозов и психотерапии института, одновременно с 1982 по 1993 г. он заведовал и кафедрой психотерапии.

В своем развитии патогенетическая психотерапия прошла несколько этапов. На первом этапе разрабатывался преимущественно ее индивидуальный вариант. Он связан с именами В. Н. Мясищева и его учеников (Р. Я. Зачепицкого, Б. Д. Карвасарского, В. К. Мягер, A. Я. Страумита, Е. К. Яковлевой и др.).

Второй этап посвящен, прежде всего, развитию модели групповой патогенетической психотерапии (70-е годы прошлого столетия). Он базируется на работах Б. Д. Карвасарского и его сотрудников (Г. Л. Исуриной, Е. В. Кайдановской, В. А. Мурзенко, В. К. Мягера, B. А. Ташлыкова, Э. Г. Эйдемиллера и др.).

И, наконец, третий этап, явившейся дальнейшим развитием второго, – разработка концепции личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков).

Начиная с 80-х гг. ХХ в., развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сопровождалось интеграцией в ее систему по клинико-психологическим критериям методов двух других направлений психотерапии: когнитивно-поведенческой (А. П. Федоров) и гуманистической (А. А. Александров). В последний период акцентируется внимание на клинических и психодинамических аспектах соотношения личностно-ориентированой (реконструктивной) психотерапии и психофармакотерапии в терапевтическом процессе (В. И. Курпатов).