Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович. Страница 38
Анамнез. Нужно установить, как долго больной находился в коме, и выяснить динамику развития симптомов.
Другие важные сведения:
1. Наличие в анамнезе травм.
2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии.
3. Лекарственные средства, которые принимал больной.
4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.
5. Аллергологический анамнез.
Мнемонический перечень причин комы:
1. Алкоголь (60% поступивших с комой)
2. Психогенная ареактивность
3. Наркотики (опиоиды)
4. Отравление: барбитураты, свинец и др.
5. Эпилепсия (2,4% поступивших с комой)
6. Диабет: передозировка или недостаток инсулина
7. Уремия и другие метаболические причины
8. Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)
9. Инфекция (менингит, энцефалит).
10. Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивши с комой). Печеночная недостаточность, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и др.
Физикальное исследование
Основные физиологические показатели
Измеряют температуру. Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней среды (тепловой удар, переохлаждение), бактериальной инфекцией или повреждением ствола мозга.
Определяют частоту и ритмичность пульса, АД. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (брадикардия, полная АВ-блокада, тахиаритмия либо других состояниях с очень низким или высоким АД.
АД регистрируют непрерывно. Очень высокое АД может быть признаком гипертонической энцефалопатии. При высоком ВЧД в ответ на увеличение гипоперфузии головного мозга также происходит резкое повышение АД. АД нужно поддерживать на привычном для больного уровне (например, у больного артериальной гипертонией систолическое АД должно быть в пределах 160 – 170 мм рт. ст. При внутричерепной гипертензии или ишемическом инсульте резкое снижение АД может привести к ишемии мозга и увеличению зоны инфаркта.
Артериальная гипотония и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Крайне редко возможны тяжелая сердечная или сосудистая недостаточность.
Черепно-мозговая травма приводит к артериальной гипотонии только в трех случаях:
• обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей);
• поражение продолговатого мозга (терминальное состояние);
• сопутствующая травма спинного мозга.
Тип дыхания – весьма информативный показатель. У здорового человека после выдоха наступает короткая пауза. Отсутствие этой паузы приводит к гипервентиляции (частота дыхания более 25 мин"'); в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ в нормовентиляционном режиме. При дыхании Чейна-Стокса периоды гипервентиляции чередуются с апноэ различной продолжительности. Такое дыхание наблюдается при двустороннем поражении глубоких структур больших полушарий или базальных ядер. Ослабленное дыхание (поверхностное, редкое, неэффективное) характерно для отравлений наркотическими и лекарственными средствами, угнетающими дыхательный центр. Кома с гипервентиляцией часто наблюдается при метаболическом ацидозе (диабетический кетоацидоз, уремия) или респираторном алкалозе (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами.
Кожа. Обращают внимание на цвет кожи, сыпь, кровоподтеки, петехии, сосудистые звездочки.
Голову, уши и нос внимательно осматривают в поисках следов травмы. Симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка) наблюдается при переломе сосцевидного отростка височной кости; симптом очков (окологлазничные гематомы) – признак перелома костей глазницы или основания черепа. Проверяют, нет ли кровотечения, носовой или ушной ликвореи, скопления крови в барабанной полости, гноетечения из ушей.
Шея. До исключения перелома позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины. Ригидность затылочных мышц характерна для повреждения шейных сегментов спинного мозга, менингита, субарахноидального кровоизлияния, высокого ВЧД.
Грудная клетка, легкие. Обращают внимание на симметричность дыхательных движений; оценивают характер дыхательных шумов (пневмоторакс, гемоторакс, пневмония, аспирация и др.).
Сердце. Аритмия означает нарушение функции сердца, которое может привести к эмболии сосудов головного мозга. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД.
Живот. Напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие или ослабление кишечных шумов – признаки внутреннего кровотечения. Увеличенная плотная печень, асцит и "голова медузы" указывают на заболевание печени. Перитонеальные явления могут быть следствием абдоминального сепсиса.
Нервная система. Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго (см. табл.).
Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций:
1. открывание глаз;
2. речевые реакции;
3. двигательные реакции.
Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов ‹ 8, необходимы Мероприятия по снижению ВЧД.
Шкала комы Глазго
Открывание глаз
1. Спонтанное
2. На речь
3. На боль
4. Не открывает глаза
Двигательные реакции
1. Выполняет инструкции
2. Защищает рукой область болевого раздражения
3. Отдергивает конечность в ответ на боль
4. Декортикационная ригидность (сгибание рук и разгибание ног)
5. Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
6. Движения отсутствуют
Речевые реакции
1. Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
2. Участвует в беседе, но речь спутанная
3. Бессвязные слова
4. Нечленораздельные звуки
5. Реакция отсутствует
Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают основную из выявленных реакций.
Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов (кома); среднетяжелой при оценке 9 – 12 баллов (сопор); легкой при оценке 13–15 баллов (оглушение и ясное сознание – 15 баллов).
Определяют тип дыхания (см. выше).
Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет:
1. Зрачки средних размеров (3 – 5 мм), не реагирующие на свет, – признак повреждения среднего мозга.
2. Расширение и отсутствие реакции на свет одного из зрачков – признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.
3. Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.
4. Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.
Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.
Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Считается, что рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, – признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.