Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович. Страница 55

В ряде клиник с целью улучшения почечного кровотока широко используется допамин. Малые, "почечные" дозы допамина (1–3 мкг/(кг. мин) вызывают селективную вазодилатацию приносящей артериолы, повышение скорости клубочковой фильтрации. Однако препарат не прост в употреблении, обладает целым рядом побочных эффектов. В случае же увеличения скорости введения допамина (более 15 мкг/кг в минуту) может наблюдаться обратное действие-сужение почечных сосудов и развитие ишемии почек. Кроме того, при использовании больших доз допамина развивается тахикардия или пароксизмальная аритмия, значительно возрастает работа сердца, увеличивается потребность миокарда в кислороде, что может усилить или вызвать гипоксию, ишемию миокарда; появляется опасность фибрилляции желудочков. По данным последних рандомизированных исследований применение этого препарата никак не влияет на результаты лечения ОПН и летальность больных.

• Коррекция нарушений гемодинамики. Коррекция расстройств гемодинамики направлена на улучшение сократительной способности. Из гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать клофелину в инъекциях или таблетках, блокаторам кальциевых каналов (коринфар, верапамил). Если гипертензия сочетается с высокими цифрами ЦВД (более 120 мм вод.ст.), явлениями отека легких эффективным является внутривенное капельное введение ганглиоблокаторов или нитроглицерина.

• Коррекция гемостаза. Коррекция гиперкоагуляции заключается в введении дезагрегантов (трентал 3–4 мг/кг/сутки, курантил 0,01–0,08 мг/кг/сутки, эуфиллин 4 мг/кг массы тела в сутки). Аспирин назначается редко и с осторожностью в связи с местными изменениями слизистой желудка и возможностью развития так называемой «аспириновой почки». Возможно кратковременное назначение как высоко- так и низкомолекулярных гепаринов.

• Коррекция и профилактика инфекционных осложнений. Нередко инфекционные заболевания (лептоспироз, сальмонеллез), гнойно-септические процессы (сепсис, токсико-инфекционный шок) являются причиной развития ОПН. Частота развития ОПН как осложнения инфекционного процесса достигает 30% и более. В таких случаях антибактериальная терапия начинается с первых суток поступления в стационар, носит эмпирический характер до выявления возбудителя. Исключаются нефротоксичные антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды, ванкомицин). Дозировка и кратность введения уменьшается соответственно уровню креатинина в плазме крови в среднем в 1,52 раза. Больным, находящимся на диализном лечении, вводятся средние терапевтические дозы. Предпочтителен внутривенный путь введения.

3. Стадия восстановления диуреза

Стадия восстановления диуреза, особенно фаза полиурии, характеризуется выраженными водно-электролитными расстройствами в связи со значительным увеличением выделения мочи. Чаще это увеличение происходит в течение 5–7 дней. При этом терапия продолжается в прежнем объеме. В дальнейшем, при сохраняющейся полиурии, возможно развитие гипокалиемии и гиповолемии. Поэтому важным является восполнение потерь жидкости солевыми, полиионными растворами, коррекция гипокалиемии введением хлористого калия парентерально и per os, в том числе с пищей (изюм, курага, апельсины, печеный картофель и др.).

Эфферентные методы лечения

Медикаментозное лечение эффективно лишь у 15% больных. Ведущим методом лечения при тяжелых формах ОПН является гемодиализ – одно из величайших изобретений 20 века, плод многочисленных стараний химиков, медиков и инженеров. Голландский химик Томас Грэм, основоположник физической химии (в 22 года – профессор), в 1861 году доказал, что, благодаря осмосу и диффузии, через полупроницаемую мембрану, коллоидно-кристаллоидные растворы очищаются от кристаллоидов. Это явление он назвал диализом. В 1912 году профессор Абель высказал идею, что процесс диализа может быть применен к крови, так как кровь – это коллоидно–кристаллоидный раствор. Он же впервые назвал "Искусственной почкой " аппарат, позволяющий удалять из крови определенные вещества. В 1924 Георгом Хаасом была предпринята первая попытка провести диализ у человека. Затем были долгие годы поисков медиков, инженеров, химиков, и в 1943 году врачом Кольфом и инженером Берком был изобретен аппарат "Искусственная почка", пригодный для лечения больных. В течение первого года было лечено 15 больных, один из которых выжил, это был мужчина с сульфаниламидной ОПН. С тех пор гемодиализ стал применяться в ряде стран Европы и Америки. До начала 60-х годов гемодиализ использовался в основном для лечения ОПН, так как многократное подключение больного к аппарату было невозможно из-за отсутствия надежного сосудистого доступа. 1960 год стал поворотным в истории гемодиализа. Скрибнер изобрел шунт, а Б.КШ создал пластинчатый диализатор, прообраз современного.

Обычно показания к выполнению ГД появляются спустя 1–3 суток анурии. Исключением является развитие ятрогенной гипергидратации при проведении неадекватной инфузионной терапии, а также бурное нарастание гиперкалиемии. Проведение ранних или профилактических ГД не является целесообразным (оправдано лишь при отравлении диализо-выводимыми). Неоправданный ГД может усугубить повреждение канальцев за счет снижения почечной перфузии. Кроме того, при ГД выводятся стимуляторы секреции, что поддерживает олигурию и удлиняет период выздоровления.

Клинико-биохимическими критериями, обусловливающими необходимость применения гемодиализа, являются:

1. Гипергидратация, проявляющаяся периферическими отеками, альвеолярным или интерстициальным отеком легких при ЦВД более 120 мм вод. ст.; отеком мозга.

2. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л с соответствующими изменениями на ЭКГ.

3. Нарушение сознания – заторможенность, энцефалопатия, кома.

4. Диспептические расстройства – тошнота, рвота, динамическая кишечная непроходимость.

5. Уровень мочевины плазмы более 40 ммоль/л, креатинина – выше 0,8 ммоль/л (однако уровни уремических токсинов не могут быть единственным методом определения показаний к почечно-заместительной терапии).

Между тем условия для выполнения гемодиализа не всегда благоприятны.Являясь экстракорпоральным методом, он оказывает отрицательное воздействие на гемодинамику. Кроме того, может явиться причиной геморрагических осложнений. Не может обеспечить длительный или постоянный детоксикационный эффект. В настоящее время альтернативой классическому ГД является гемофильтрация (ГФ). По эффективности удаления мочевины, креатинина и калия ГФ уступает гемодиализу. Преимуществом ГФ является более широкий спектр удаляемых токсинов у больных с гнойно-септическими осложнениями (медиаторы воспаления, цитокины и др.). Дегидратация достигается удалением не только внеклеточной, но и внутриклеточной жидкости, что принципиально при лечении отека мозга. Суть метода заключается в удалении токсинов различной молекулярной массы через гемофильтр с высокопроницаемой мембраной путем конвекции, то есть за счет выведения в большом количестве ультрафильтрата (до 25–100 л за процедуру). Потери выводимой жидкости восполняются сбалансированными стерильными полиионными растворами. Наиболее эффективным методом детоксикации и коррекции гомеостаза при лечении ОПН является гемодиафильтрация (ГДФ), которая объединяет преимущества ГД и ГФ. Одновременно происходит 2 процесса: диффузия низкомолекулярных веществ в диализирующий раствор и конвекционный перенос воды с растворенными в ней токсинами через высокопроницаемую мембрану. По эффективности удаления воды, низко- и среднемо- лекулярных токсинов ГДФ превосходит ГД. Опасна возможностью развития обратной фильтрации нестерильного диализата в кровь. Один из наиболее дорогих методов. В настоящее время в мире широко пропагандируется использование продленных методов заместительной почечной терапии (ГД, ГФ, ГДФ), которые выполняются непрерывно на протяжении всего периода олигоанурии (в течение 12–36 часов). При этом обеспечивается постоянное удаление мочевины, креатинина, электролитов, воды без резких колебаний этих показателей. Не происходит также значительных перепадов показателей гемодинамики. Однако существует необходимость пролонгированной антикоагуляции и риск кровотечений; показан постоянный специализированный контроль. Кроме того, многочисленные исследования постоянных методов заместительной терапии и их влияния на исход ОПН показали, что наиболее эффективными методиками являются не длительные и не короткие (интермиттирующие) процедуры, а полупродолженные, продолжительностью 6–12 часов. Рациональное использование гемодиализа и других эфферентных методов лечения в условиях специализированных центров создает условия для улучшения прогноза у этой тяжелой категории больных.