Супружеская секс-терапия - Кибрик Николай Давидович. Страница 12

– Снижение силы влечения чаще связано с психологическими или межличностными факторами, чем с соматическими (уровень половых гормонов, состояние сосудистой системы гениталий и др.). В такой ситуации неоправданно назначение тестостерона на фоне его нормального уровня, что может приводить к фармакологической кастрации за счет подавления выработки собственных гормонов организмом.

– Назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: происходит стимуляция еще большего ускорения эякуляции без стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

Ярко выраженным примером функционального сексуального расстройства является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН). В основе его лежит личностная реакция человека на ситуацию полового акта. Тревожность сопровождает подготовку к близости и проявляется при возникновении ОБЯЗАТЕЛЬНОСТИ иметь полноценную длительную эрекцию. В этот момент его возбуждение снижается, исчезает эрекция, сношение, как таковое, становится невозможным. Подобная ситуация у женщин проявляется предвкушаемой аноргазмией. При этом перед близостью или в процессе ласк могут развиваются вегетативные проявления в виде головокружения, тошноты, гипергидроза, позывов на мочеиспускание.

При каждой последующей попытке близости всплывают воспоминания о прошлой неудаче – и ситуация повторяется, усиливая невротическое состояние. При этом речь не идет о коитофобии, поскольку вне ситуации, угрожающей осуществлением полового акта, мыслей о неудачах нет.

В описанной ситуации мужчина очень быстро изменяют ЦЕЛЬ близости: вместо наслаждения процессом на первый план выступает достижение конечного результата – например, полноценной эрекции, или удовлетворения женщины. В результате биологические механизмы эрекции и эякуляции подавляются, а чисто интеллектуальные усилия в принципе не могут обеспечить выполнение физиологического процесса коитуса.

Таким образом развивается негативная психологическая ситуация: мужчина не чувствует себя комфортно и безопасно в постели с данной женщиной, и потому не может переключиться на биологическое поведение, которое пытается восполнить привычным, интеллектуальным путем.

Та же картина складывается и у женщин: привычное и прогнозируемое отсутствие оргазма постепенно приводит к выхолащиванию внутреннего смысла интимной близости и подавлению физиологического процесса нарастания возбуждения с последующим переходом в оргазм. В конце концов, даже при изменении ситуации, как таковой (приобретении положительного личного опыта, смене партнера, пробуждении новых чувств к партнеру и т. д.) – по механизмам СТОСН аноргазмия сохраняется по чисто рефлекторным механизмам.

И точно так же, как мужчина, страдающий СТОСН, женщина пренебрегает ласками, торопит партнера, чтобы поскорее избавиться от досадной ОБЯЗАННОСТИ, которая когда-то была наслаждением…

Расстройство, не имеющее материального субстрата, как и все другие функциональные расстройства, решительно изменяет судьбу человека.

Поэтому терапия таких пациентов складывается из трех частей:

– психотерапия пациента

– супружеская сексуальная терапия

– психофармакотерпия

Психотерапия направлена на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни, как таковой.

К сожалению, психотерапию многие врачи практикуют в виде шаманских заклинаний типа «Вы не думайте об этом – и все пройдет». Пациент в курсе, что его тревожность опирается только на саму тревожность, и чем больше он «не думает», тем больше сосредотачивается на том, что у него не получится…

Поэтому его внимание следует отвлекать и рассеивать. Например, при ухудшении эрекции во время надевания презерватива, рекомендуется либо не использовать его, либо надевать заранее, затем продолжая ласки.

Мнимый запрет сношения на определенное время, замена фрикций петтингом – ласками вплоть до оргазма, – снимает невротическую ОБЯЗАННОСТЬ иметь некую «полноценную» эрекцию, что также приводит к улучшению состояния пациента и ситуации в паре, как таковой. При этом, за счет того, что ласки относятся к эротической части половой жизни, происходит восстановление или первичное образование партнерских отношений, романтизации секса, пробуждение воспоминаний о том времени, когда все получалось.

Однако, поскольку сексуальная функция – парная, к лечебному процессу необходимо привлекать и партнершу пациента для создания комфортной ситуации близости.

Это достигается во время супружеской секс-терапии. Желаемое пациенту перераспределение ролей при близости приводит к нормализации его состояния и сексуальности. В этой ситуации необходимо активное и добровольное сотрудничество со стороны партнера (партнерши), умение договариваться – и контроль происходящего со стороны врача.

Психофармакотерапия проводится с учётом психического состояния пациента и выставленного ему сексологического диагноза.

Некоторые авторы (Кратохвил С. [15]) определяют функциональные сексуальные нарушения, как расстройства, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное удовлетворение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные цели.

Однако, в данном определении отсутствуют дифференциальные критерии, позволяющие отграничить состояние от органических расстройств и сексуальных девиаций.

Для диагностики именно функциональных расстройств оценивается сохранность или поражение сексуальных проявлений, присущих нормальной сексуальности в рамках представлений о четырехфазном цикле полового акта (Masters, W., & Johnson, V. [44]) – фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки.

Эти проявления заключены в трёх составляющих: половое влечение, осуществление полового акта и достижение оргазма.

1. Половое влечение.

Половое влечение, или либидо – стремление к половому акту, связанное с эротически-сексуальной активностью. Снижение полового влечения обозначают как гиполибидемия, алибидемия, у женщин – фригидность. В МКБ-10 этим дефинициям соответствует F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

Каплан Х. С. [10] предложила два термина – тотальная женская половая дисфункция и парциальная женская половая дисфункция, но в настоящее время они практически не используются.

2. Осуществление полового акта.

Для осуществления полового акта у мужчины на фоне полового возбуждения должна возникнуть полноценная длительная эрекция (обычно непроизвольно, реже в результате манипуляция партнёрши или самовозбуждения физическим или психическим путём).

При эрекции, недостаточной для имиссии или при её кратковременности проведение нормативного полового акта невозможно. Такие состояния свидетельствуют о расстройствах эрекционной составляющей копулятивного цикла. Это наиболее частые нарушения, встречающиеся в клинической практике сексолога.

Преимущественно функциональный характер нарушений эрекции может быть диагностирован при наличии эрекции в ситуациях, исключающих половой акт или вообще не относящихся к коитусу: ночная и утренняя эрекция; при мастурбации; при ласках в предварительной фазе коитуса или в ситуациях, когда исключена возможность сношения; при активной позиции партнёрши (то есть, переносе ответственности за эрекцию на неё); при контактах с определённой партнёршей, и отсутствии с другой (другими).

Согласно классическому подходу, в этой фазе – фазе возбуждения у женщин происходит любрикация, а также набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище, возможно – реакции груди и сосков. Повышается тактильная чувствительность наружных половых органов женщины, что проявляется специфическим психическим ощущением полового возбуждения – нередко даже без тактильного контакта между партнёрами.