Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна. Страница 30
ΔP = 4 × V2.
Помимо этих величин, могут быть измерены средняя скорость кровотока (Vср), интеграл потока (VTI), различные временные интервалы, а также показатели ускорения и замедления потоков.
Рис. 2.22. Установка контрольного объема (а) для получения импульсной допплеровской эхокардиограммы митрального кровотока (б)
Импульсная допплеровская ЭхоКГ не лишена и недостатков. Основным из них является конечная величина скорости, которую можно измерить, – так называемый предел Найквиста. В нормальных условиях данное обстоятельство не имеет существенного значения, однако патологические потоки могут оказаться очень быстрыми, и измерить их станет невозможно. Между тем именно патологические потоки представляют наибольший интерес.
Одним из способов преодоления данного недостатка является постоянно-волновой допплеровский режим. Для него необходим особый датчик, в котором один элемент выпускает ультразвуковые волны непрерывным потоком, а второй постоянно работает на прием отраженных импульсов. Следствиями такой работы датчика являются:
1) исчезновение предела скорости, которую можно измерить;
2) утрата возможности выполнить оценку движений на заданной глубине, и вместо этого восприятие всех движений, которые имеются на протяжении луча.
Методика исследования в постоянноволновом допплеровском режиме аналогична импульсному режиму, с той лишь разницей, что метка глубины на экране отсутствует. Отображение информации также аналогично импульсному режиму и представляется в виде графика.
Цветовой допплеровский режим является разновидностью импульсного режима, при котором одновременно используется множество контрольных объемов, составляющих целое поле больших или меньших размеров. В каждом из этих объемов анализируется информация об имеющихся движениях. Основное отличие состоит в способе изображения полученных данных, заключающемся в раскрашивании каждого из контрольных объемов на двухмерном изображении красным цветом (если движение направлено в сторону датчика) или синим (если движение идет от датчика). С помощью оттенков можно отобразить также и скорость движения. В результате применения такого способа отображения данных наличие потоков крови внутри сердца становится видимым, что делает исследование исключительно наглядным.
Перечисленный набор эхокардиографических режимов можно считать стандартом сегодняшнего дня. Однако помимо них существуют и другие режимы, а также особые условия использования ЭхоКГ, которые имеют ограниченные области применения. К ним относятся пищеводная, контрастная, тканевая ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Большим потенциалом обладает появившаяся в последние годы трехмерная ЭхоКГ, способная представить объемное изображение внутренних структур сердца.
Количественная оценка эхокардиограммы
Оценка объемов ЛЖ. В ходе выполнения одномерной ЭхоКГ всегда измеряется поперечный диастолический размер ЛЖ, позволяющий судить о величине его полости. Лучшей характеристикой полости является индекс этого размера, который получается путем его деления на площадь поверхности тела пациента. Верхним пределом данного показателя считается величина 32 мм/м2.
Размер ЛЖ, полость которого имеет неправильную форму, не является идеальной характеристикой величины этой полости. Более надежным следует считать расчет объема желудочка, который может быть выполнен разными путями. Наилучшим является метод Sympson. При использовании данного метода желудочек, обведенный исследователем на двухмерной эхокардиограмме, разбивается на ряд отсеков (цилиндров) одинаковой высоты. Объем желудочка соответствует сумме объемов цилиндров.
На основе вычисленных конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов ЛЖ могут быть рассчитаны показатели выброса – ударный объем (УО) и минутный объем (МО):
УО = КДО – КСО,
МО = УО × ЧСС (частота сердечных сокращений).
Другая важнейшая задача оценки систолической функции сердца решается путем измерения и расчета нескольких показателей. Наиболее распространенным способом является расчет фракции выброса (ФВ) по формуле:
ФВ = УО × 100 / КДО.
Нормальная величина ФВ ≥ 55 %.
Помимо теоретически обоснованного показателя ФВ, в ЭхоКГ широко используются так называемые суррогатные показатели. Одним из них является митрально-септальная сепарация – минимальное расстояние между передней створкой митрального клапана и МЖП. Чем больше митрально-септальная сепарация, тем хуже сократимость.
Наконец, при оценке глобальной сократимости допустимым и даже необходимым для самоконтроля методом является визуальная оценка, которая легко выполнима при наличии достаточного опыта.
Систолическое давление в легочной артерии (ДЛА) может быть надежно определено у лиц, имеющих трикуспидальную регургитацию. Измеренная с помощью непрерывного допплеровского режима скорость трикуспидальной регургитации позволяет рассчитать систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием. Если предположить уровень давления в правом предсердии равным 10 мм рт. ст., то давление в ПЖ будет выше этого уровня на рассчитанную величину градиента. Систолическое ДЛА принимается равным систолическому давлению в ПЖ.
Уравнение непрерывного потока. Данный метод используется для различных целей, в частности, для расчета площади отверстия стенозированного клапана. Известно, что объем потока жидкости, проходящей через какой-либо участок трубы за определенный отрезок времени, равен произведению средней скорости потока на время и на площадь сечения трубы. Вне зависимости от ее формы, в любом ее участке объем потока будет одинаковым. Из этого следует, что в местах, где площадь сечения меньше, скорость потока должна быть большей, и наоборот. Такое представление о непрерывности потока позволяет рассчитать неизвестную площадь отверстия клапана, если известна скорость кровотока в области клапана, а также сечение и скорость в каком-либо соседнем участке для сравнения.
Для примера приведем расчет площади аортального отверстия. В качестве участка сравнения избирается выходной тракт ЛЖ. Кровоток на данном участке измеряется при помощи импульсного допплеровского режима. Область клапана представляет собой участок с наименьшим сечением. Кровоток здесь имеет самую высокую скорость, которая регистрируется при помощи постоянноволнового допплеровского режима. Площадь сечения выходного тракта рассчитывается из его диаметра, измеренного в парастернальном продольном сечении. В результате площадь аортального отверстия может быть рассчитана по формуле:
где ак – аортальный клапан, вт – выходной тракт ЛЖ.
Эхокардиография в диагностике клапанных пороков сердца
Митральный стеноз. Двухмерный режим ЭхоКГ позволяет видеть створки митрального клапана. Наиболее ярким признаком МС является диастолический прогиб створок, возникающий вследствие наличия так называемых комиссуральных сращений. В ряде случаев вместо прогиба может наблюдаться расположение створок в диастолу под углом друг к другу, которое сочетается со значительным их уплотнением. Более выраженные анатомические изменения створок, их кальциноз, деформация, вовлечение в процесс подклапанного аппарата изменяют вид клапана до неузнаваемости. Вместо клапана на эхокардиограмме может наблюдаться бесформенный конгломерат интенсивных эхо-сигналов, отражающий наличие жесткой воронкообразной структуры.
Дополнительную информацию о клапане дает локация парастернального поперечного сечения. В данном сечении может быть визуализировано митральное отверстие и измерена его площадь путем обведения контура на экране. При хорошем качестве визуализации и правильной форме отверстия результат надежен, при других обстоятельствах точность измерения недостаточна, в связи с чем данный метод уступает допплеровским методам оценки.