Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна. Страница 7

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

1.2.1. Осмотр больного

Осмотр пациента обычно проводится вслед за расспросом и является первым этапом общего объективного исследования, начинается с первой встречи с больным и продолжается в течение всего (нередко достаточно продолжительного) периода времени сбора анамнеза. Первое впечатление, полученное врачом от вида пациента, имеет существенное значение для диагностики ряда заболеваний. Осмотр следует проводить при естественном освещении, так как при искусственном свете (особенно лампах дневного света) многие симптомы затушевываются, становятся менее выраженными. В частности, это относится к окраске кожных покровов и слизистых оболочек, кожным сыпям. Так, например, сложно распознать достаточно интенсивную желтушную окраску кожи (желтуху), если осмотр проводится при электрическом освещении. Начинающему врачу следует активно развивать в себе наблюдательность, стараться подмечать любые, даже едва заметные для глаза детали при осмотре больного. Опыт, приобретенный практикой, дает возможность на основании данных осмот ра иногда правильно распознать болезнь.

Еще в эпоху раннего средневековья Авиценна писал, что у врача должны быть «глаз сокола, руки девушки, мудрость змеи и сердце льва». Согласно М. Я. Мудрову, известному терапевту, «врач должен вырабатывать в себе умение видеть, а не смотреть». Он же считал, что обучение врачей следует проводить «при постели больных». Во время общего осмотра пациент должен быть обнажен. При этом обычно используется принцип швейцарского врача Теофиля Боне (1620–1689 гг.), который настоятельно рекомендовал врачам обследовать больных строго систематически: сверху вниз, с головы до ног, что позволяет не упустить каких-либо важных деталей.

Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1, см. цв. вклейку).

В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).

Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение пациента.

Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его (ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощущения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей мускулатурой.

Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, большой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы – инсульты).

Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуждает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стенокардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынужденное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем (чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхиальной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом уменьшая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.

Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмонией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка уменьшается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пневмонии.

Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1) помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;

2) ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окружающей среде, крайне медленно, с запозданием, иногда неточно, сбивчиво отвечает на вопросы;

3) сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии «спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро «отключается»;

4) кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью – ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления, так называемые галлюцинации. Описанные симптомы встречаются у больных крупозной пневмонией, некоторыми инфекциями (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опьянении.