Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл. Страница 108
Разработанные в Сент-Луисе критерии (Feighner Criteria) для идентификации больных с плохим прогнозом включают в себя симптоматические критерии, менее определенные по сравнению с используемыми в CATEGO, и критерий шестимесячной продолжительности непрерывного заболевания. Они также требуют исключения случаев, отвечающих критериям аффективного расстройства, злоупотребления наркотиками или алкоголизма. Эти критерии надежны, но в силу их ограничительного характера много случаев остается без диагноза. При выявлении больных с плохим прогнозом указанные критерии дают хорошие результаты (вероятно, благодаря критерию шестимесячной длительности заболевания). Они широко используются в исследовательской работе.
Диагностические критерии RDC (Research Diagnoctic Criteria) были разработаны Spitzer et al. (1978) на основе критериев Feighner. Основным отличием является продолжительность заболевания, достаточная для постановки диагноза шизофрении: две недели вместо шести месяцев согласно критериям Feighner. Был разработан структурированный перечень вопросов — Каталог аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia — SADS) — для использования вместе с RDC. И критерии Feighner, и RDC оказали свое влияние на разработку DSM-IIIR (см. далее критерии DSM-IIIR, приведенные в табл. 9.5).
Если симптомы шизофрении возникают вместе с органическим заболеванием центральной нервной системы, такое состояние обычно рассматривается как органический мозговой синдром. Иногда по отношению к подобному сочетанию используется термин «симптоматическая шизофрения». Определенные органические состояния, которые могут продуцировать вторичный шизофренический синдром, обсуждаются в других главах этой книги. К ним относятся височная эпилепсия (сложные парциальные припадки) ( см.), энцефалит ( см.), злоупотребление амфетамином и злоупотребление алкоголем (см. гл. 14). Кроме того, шизофренический синдром может развиться в послеродовом и в послеоперационном периодах (см. гл. 12).
Классификация шизофрении и шизофреноподобных расстройств представлена в табл. 9.4.
| Таблица 9.4. Классификация шизофрении и шизофреноподобных расстройств в МКБ-10 и в DSM-IIIR [21] | |
|---|---|
| МКБ-10 [22] | DSM-IIIR |
| Шизофрения | Шизофрения |
| Параноидная | Параноидная |
| Гебефренная | Дезорганизованная |
| Кататоническая | Кататоническая |
| Недифференцированная | Недифференцированная |
| Резидуальная | Резидуальная |
| Простая шизофрения | |
| Постшизофреническая депрессия | |
| Другие формы шизофрении | |
| Шизофрения, неуточненная | |
| Шизотипическое расстройство | |
| Хронические бредовые расстройства | Бредовое (параноидное) расстройство |
| Бредовое расстройство | |
| Другие хронические бредовые расстройства | |
| Хроническое бредовое расстройство, неуточненное | |
| Острые и транзиторные психотические расстройства | Кратковременный реактивный психоз |
| Шизофреноформное расстройство | |
| Индуцированное бредовое расстройство | Индуцированное психотическое расстройство |
| Шизоаффективные расстройства | Шизоаффективное расстройство |
| Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип | |
| Шизоаффективный психоз, депрессивный тип | |
| Шизоаффективное расстройство, смешанный тип | |
| Другие шизоаффективные расстройства | |
| Шизоаффективное расстройство, неуточненное | |
| Другие неорганические психотические расстройства | |
| Неуточненный неорганический психоз | Психотическое расстройство, неуточненное |
В этой системе классификации шизофрения определяется на основании симптомов в острой фазе, а также течения заболевания, по отношению к которому выдвигается условие непрерывного присутствия признаков расстройства на протяжении по крайней мере шести месяцев (табл. 9.5). Острые симптомы делятся на три группы. Ни один из симптомов первой группы не соответствует симптомам первого ранга по Шнайдеру. Вторая группа включает в себя «причудливые» бредовые идеи, которые другими представителями той же субкультуры воспринимаются как совершенно неправдоподобные. Приводятся такие примеры, как идея передачи (открытости) мыслей и убежденность больного в том, что его мысли и действия контролируются неким умершим человеком (и то и другое соответствует симптомам первого ранга). К третьей группе относятся особые типы слуховых галлюцинаций: «голос», постоянно комментирующий мысли и действия больного; два или более «голоса», беседующих между собой. Последние два типа слуховых галлюцинаций соответствуют симптомам первого ранга по Шнайдеру.
В DSM-IIIR выделено пять подтипов шизофрении: кататоническая, дезорганизованная (соответствует гебефренной в МКБ), параноидная, недифференцированная и резидуальная.
Шизофрения дифференцируется от двух других крупных категорий: бредового (параноидного) расстройства (рассматривается в следующей главе) и смешанной группы психотических расстройств, нигде более не классифицируемых.
Таблица 9.5. Критерии шизофрении в DSM-IIIR
A. Наличие характерных психотических симптомов активной фазы — либо (1), (2), либо (3) — в течение по крайней мере одной недели (или менее, если симптоматика быстро улучшается под воздействием эффективного лечения):
(1) два из следующих:
(а) бред;
(б) выраженные галлюцинации (на протяжении дня в течение нескольких суток или по нескольку раз в неделю на протяжении нескольких недель, причем каждое галлюцинаторное переживание не ограничивается несколькими краткими мгновениями);
(в) бессвязность (речи) или выраженное разрыхление ассоциаций;
(г) кататонические симптомы;
(д) уплощенная или чрезвычайно неадекватная эмоциональная реакция;
(2) причудливый бред (т. е. бред, включающий в себя явления, рассматриваемые другими представителями субкультуры, к которой принадлежит данный индивидуум, как абсолютно невероятные, например открытость мыслей или контроль со стороны умершего человека);
(3) выраженные галлюцинации (соответствующие определению, представленному в пункте 16) в форме «голоса», содержание высказываний которого не имеет явной связи с депрессией или манией, либо «голоса», постоянно комментирующего поведение или мысли индивидуума, либо в форме двух или более «голосов», беседующих между собой.
Б. В период протекания расстройства наблюдается заметное ухудшение (по сравнению с наиболее высоким уровнем, достигнутым до его возникновения) функционирования в таких сферах, как работа, социальные отношения, уход за собой (или, если расстройство начинается в детском либо пубертатном возрасте, это проявляется в неспособности достичь ожидаемого уровня социального развития).
B. Если во время активной фазы расстройства (симптомы группы А) присутствует большой депрессивный или маниакальный синдром, то его продолжительность должна быть значительно меньше, чем длительность существования психического нарушения.
Г. Признаки расстройства должны непрерывно проявляться на протяжении по крайней мере шести месяцев. Шестимесячный период должен включать в себя активную фазу (длительностью не менее одной недели), во время которой наблюдались психотические симптомы, характерные для шизофрении (симптомы группы А), с продромальной или резидуальной фазой (определение дано ниже) либо без них.
Продромальная фаза — предшествующий активной фазе расстройства период явного ухудшения функционирования, которое не может быть обусловлено ни нарушениями настроения, ни расстройством, вызванным злоупотреблением психоактивными веществами, при наличии по крайней мере двух симптомов из перечня (в оригинале DSM-IIIR далее помещен список симптомов, который здесь не воспроизводится).
Резидуальная фаза — следующий за активной фазой расстройства период, характеризуемый устойчивым присутствием по крайней мере двух симптомов из вышеупомянутого перечня и не обусловленный нарушениями настроения или расстройством, возникающим вследствие злоупотребления психоактивными веществами.
Д. Наблюдаемые нарушения не являются следствием какого-либо органического психического расстройства.
Е. Если в анамнезе есть сведения об аутистическом расстройстве, дополнительный диагноз шизофрении ставится только при наличии также выраженных галлюцинаций или бреда.