Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл. Страница 66

Предсказать исход заболевания для каждого отдельного больного неврозом нелегко, однако нужно иметь в виду, что с тенденцией к отягощению прогноза могут ассоциироваться следующие моменты: симптомы, выраженные в тяжелой форме с самого начала; устойчивые социальные проблемы без перспектив на изменение к лучшему; отсутствие социальной поддержки и дружеских отношений (Huxley et al. 1979; Cooper et al. 1969); наличие патологии личности (Mann et al. 1981).

Оценка состояния

При оценке состояния больного неврозом необходимо удостовериться в том, что не упущена какая-либо первичная причина, например соматическое заболевание, депрессивное расстройство, шизофрения или деменция. Относительная вероятность каждого из этих расстройств изменяется в зависимости от возраста пациента. Даже если при первом осмотре никаких признаков наличия первичной причины не выявлено, всегда следует вновь подумать о ней при отсутствии улучшения после адекватного лечения. Оценивая вероятность соматического заболевания, нужно постоянно помнить о том, что стрессовые события представляют собой вполне обычное явление и что их присутствие не исключает возможности наличия первичного органического заболевания. Это особенно важно иметь в виду, когда речь идет о больном среднего возраста, который прежде не страдал неврозом, а также (как будет описано в следующей главе) о любом пациенте с симптомами, наводящими на мысль о конверсии или диссоциативном расстройстве.

Поиск органического заболевания требует тщательного сбора анамнеза и проведения соматического осмотра, а также соответствующих исследований. Объем исследований в каждом конкретном случае различен; его определяют в зависимости от возраста больного, характера его симптомов, а также с учетом ключевых данных анамнеза. Если же и после соответствующего обследования картина не проясняется, необходимо сделать запись об этом, диагноз зафиксировать как предварительный и через определенное время подвергнуть пересмотру.

Следует также исключить депрессивное расстройство, деменцию и шизофрению, тщательно расспросив пациента с целью выявления характерных признаков и симптомов этих заболеваний (описанных в главах, посвященных каждому из них).

Удостоверившись, насколько это возможно, в отсутствии у пациента какого-либо органического заболевания, аффективного расстройства, шизофрении и деменции, предпринимают следующий шаг, т. е. оценивают степень необходимости лечения невроза. Решая этот вопрос, следует обратить внимание на степень тяжести симптомов, их длительность, вероятность сохранения любого причинного стрессового фактора, а также на особенности личности пациента. Невроз, вероятно, быстро пройдет и без лечения, если симптомы слабо выражены, наблюдаются всего лишь на протяжении нескольких недель и начались в период, когда происходили временные стрессовые события. Также может не нуждаться в лечении пациент с нормальной личностью.

Ко всем невротическим расстройствам применимы приведенные далее принципы. Комплекс лечебных мероприятий состоит из трех частей: лечение, направленное на облегчение симптомов; действия, предпринятые для решения проблем; меры, направленные на улучшение взаимоотношений пациента с окружающими.

При слабовыраженных симптомах поддерживающие беседы так же эффективны, как и анксиолитические препараты (Catalan et al. 1984). В более тяжелых случаях может потребоваться лечение анксиолитиками на протяжении нескольких дней, для того чтобы успокоить больного и восстановить его сон, однако назначать эти препараты на длительный срок не рекомендуется. Нет необходимости добиваться полного купирования тревоги; в определенной степени она может побудить больного внести изменения в свою жизнь. (Поддерживающая психотерапия обсуждается далее в гл. 18, а применение анксиолитических препаратов — в гл. 17.)

При любой возможности решать свои проблемы должен сам больной, а не другие лица, хотя и следует поощрять родственников при случае содействовать ему. Однако если проблемы оказываются непреодолимыми или затяжными, может понадобиться помощь врача, медсестры или работника социальной службы. Так, Shepherd et al. (1979) обнаружили, что поддержка со стороны социальной службы давала хороший эффект в подавляющем большинстве (две трети) случаев хронического невроза, наблюдаемых в общей практике. Но даже и в такой ситуации все-таки нужно побуждать пациента к участию в выявлении возникающих проблем, к рассмотрению вопроса о том, что можно сделать для решения каждой из них и в каком порядке их следует преодолевать. Таким образом он будет лучше подготовлен к тому, чтобы самостоятельно справляться с трудностями в будущем. Если проблемы невозможно решить, больному следует помочь примириться с ними.

Как правило, у больных с малыми невротическими расстройствами проблемы носят всего лишь временный характер, однако у некоторых пациентов социальные трудности могут затянуться. Нередко им недостает друзей, которым они могли бы довериться, или какого-нибудь доставляющего удовлетворение занятия. Таких людей следует побуждать вступить в какой-нибудь клуб либо (например, если речь идет о домохозяйке, которой одиноко в четырех стенах) устроиться на оплачиваемую или благотворительную работу по режиму неполного рабочего дня. Большинству пациентов с неврозами такие нормальные занятия подходят больше, чем те, в которые вовлекают других больных, страдающих более серьезными заболеваниями. И все-таки, пусть редко, но бывают случаи, когда психиатрический социальный клуб или дневной центр могут оказаться единственно возможным путем к установлению социальных контактов. У части больных с хроническими неврозами отсутствие социальных контактов является результатом давнишних трудностей в социальных отношениях; таким пациентам можно помочь, воспользовавшись одним из психотерапевтических методов, описанных в гл. 18.

Fischer-Homberger, Е. (1983). Neurosis. In Handbook of psychiatry (ed. M. Shepherd and O. Zangwill), Vol. 1. Cambridge University Press, Cambridge.

Goldberg, D. and Huxley, P. (1980). Mental illness in the community. Tavistock, London.

Shepherd, М., Cooper, B., Brown, A. C. and Kalton, G. (1981). Psychiatric illness in general practice (2nd edn, with new material by M. Shepherd and A. Clare). Oxford University Press, Oxford.

Slater, E. and Slater, P. (1944). A heuristic theory of neurosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 7, 49–55.

7

НЕВРОЗ: ЧАСТЬ II

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства — это патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству. Обычно принято классифицировать тревожные расстройства дальше, но, к сожалению, между главными системами классификации существуют серьезные разногласия относительно того, как это следует делать. Эти разногласия упоминались ( см.), когда рассматривалась общая классификация неврозов. Теперь приведем более полное объяснение.

Первое различие между двумя системами классификации заключается в том, что в DSM-IIIR в отличие от МКБ-10 обсессивные расстройства включены в рубрику тревожных расстройств. Действительно, тревога является одним из симптомов обсессивных расстройств, и это предполагает взаимосвязь между ними и тревожными расстройствами. Однако обсессивные расстройства существенно отличаются от других расстройств, у которых доминирующим признаком является тревога, и поэтому они в этой книге рассматриваются отдельно (хотя и помещены непосредственно после тревожных расстройств для удобства читателей, пользующихся DSM-IIIR).