Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл. Страница 84
Данный термин иногда употребляют по отношению к тем депрессивным расстройствам, при которых особенно обращает на себя внимание психомоторная заторможенность. Однако нет никаких доказательств, свидетельствующих о том, что они представляют собой самостоятельный синдром. Поэтому если вообще допустимо использовать этот термин, то исключительно в чисто описательном смысле. В своей наиболее тяжелой форме заторможенная депрессия постепенно переходит в депрессивный ступор.
При тяжелых депрессивных расстройствах замедленность движений и скудость речи могут достичь такой крайней степени, что больной становится неподвижным и мутичным. Теперь, когда стало возможным активное лечение, это состояние — депрессивный ступор — наблюдается редко. В связи с этим особый интерес представляет его описание, сделанное Крепелином. «Больные безмолвно лежат в постели, не дают никакого ответа, в большинстве случаев робко отодвигаются при приближении, но часто не обороняются даже от булавочных уколов… Они беспомощно сидят перед своей едой, однако могут позволить кормить себя с ложечки, не создавая никаких препятствий… Время от времени возможно возникновение периодов возбуждения» (Kraepelin 1921, с. 80). Это описание обращает внимание на важную особенность данного состояния: оно прерывается периодами возбуждения, когда больной становится гиперактивным и шумным.
Крепелин также заметил, что выздоравливающему пациенту иногда бывает трудно припомнить события, имевшие место во время ступора. В настоящее время общепризнано, что по выздоровлении пациент может вспомнить почти все, что происходило в период, когда он находился в состоянии ступора (см., например, Lishman 1978). Возможно, в некоторых случаях зафиксированные Крепелином явления объяснялись наличием у больного помрачения сознания (вероятно, связанного с недостаточным потреблением жидкости, что типично для таких пациентов).
Можно было бы ожидать, что при легком депрессивном расстройстве будут наблюдаться симптомы, сходные с характерными для вышеописанных депрессивных расстройств, но проявляющиеся менее интенсивно. Иногда это действительно так: больной жалуется на подавленное настроение, упадок сил, плохой сон, неспособность испытывать удовольствие. Однако при легком депрессивном расстройстве часто встречаются симптомы, которые гораздо реже обнаруживаются при тяжелых расстройствах. В широком смысле эти симптомы можно охарактеризовать как «невротические»; к ним относятся тревога, фобии, а также обсессивные (реже истерические) симптомы. Хотя тревога может присутствовать при всех депрессивных расстройствах разной степени тяжести, она нередко бывает так же сильна при легких расстройствах, как и при тяжелых. Этот факт навел многих психиатров на мысль о том, что легкие депрессивные расстройства — не просто слабовыраженный вариант умеренных и тяжелых случаев, а самостоятельный синдром. Ввиду характера дополнительных симптомов данный синдром был назван невротической депрессией.
Помимо «невротических» симптомов, обнаруживаемых в некоторых случаях, легкие депрессивные расстройства характеризуются, как и следовало ожидать, сниженным настроением, отсутствием энергии и интереса, раздражительностью. Отмечаются и нарушения сна, но без раннего пробуждения по утрам, столь характерного для более тяжелых депрессивных расстройств. Чаще больной жалуется на то, что ему трудно заснуть, в течение ночи у него бывают периоды бодрствования, за которыми обычно следует период сна в предутреннее время. «Биологические» признаки (плохой аппетит, снижение массы тела и низкое либидо), как правило, не выявляются. Хотя настроение может меняться на протяжении дня, по вечерам оно обычно хуже, чем утром. Многие пациенты внешне не выглядят удрученными или заторможенными. Бред и галлюцинации не встречаются.
В самой легкой форме подобные случаи незаметно переходят в малые аффективные расстройства, рассматриваемые в гл. 6. Как будет показано далее, в связи с ними возникают существенные проблемы при классификации. Многие из таких легких депрессивных расстройств скоропреходящи; начинаясь в период личных невзгод, они идут на убыль и быстро исчезают при изменении ситуации к лучшему или при ее урегулировании. Однако в некоторых случаях они упорно сохраняются месяцами и годами, причиняя серьезные страдания, даже если симптоматика и не утяжеляется.
Как уже упоминалось, главными характерными признаками маниакального синдрома являются приподнятое настроение, повышенная активность и гипертрофированное самомнение. При повышенном настроении больной кажется бодрым, оптимистичным и может обладать качеством, которое в литературе прошлых лет описывалось под названием «заразительная веселость». В то же время другие больные скорее раздражительны, чем эйфоричны, причем это состояние легко переходит в гнев. В течение дня настроение нередко меняется, хотя и без четкого ритма, характерного для многих тяжелых депрессивных расстройств. У некоторых больных с повышенным настроением оно периодически прерывается краткими эпизодами депрессии.
Доминирующее настроение часто отражается на манере одеваться: в одежде бросаются в глаза яркие оттенки, плохо подобранные, не сочетающиеся между собой детали. При более тяжелом состоянии больной нередко выглядит неопрятным и растрепанным.
Маниакальные больные, как правило, гиперактивны; иногда стойкая гиперактивность приводит к физическому истощению. Они принимаются за множество дел, но ни одно не доводят до конца, так как их помыслами уже завладели новые намерения. Речь у них чаще всего быстрая и многословная, что обусловлено потоком мыслей, проносящихся в уме. При более тяжелом расстройстве наблюдается скачка идей ( см.), при которой мысли так стремительно сменяются, что трудно проследить за их ходом. Сон часто укорочен. Больной пробуждается рано, чувствуя себя полным жизни и энергии; нередко он сразу же встает и начинает чем-то шумно заниматься, к удивлению окружающих, которым он мешает спать. Аппетит повышен; пациент может с жадностью поглощать пищу, не заботясь о хороших манерах. Сексуальные желания усиливаются, и поведение порой бывает несдержанным. Женщины иногда пренебрегают мерами предохранения от беременности; этот момент требует особого внимания, если больная находится в детородном возрасте.
Типичны экспансивные идеи. Больной верит в то, что его мысли оригинальны, мнения значительны, а его работа — выдающегося качества. Многие больные становятся расточительными, тратят больше денег, чем могут себе позволить, на предметы роскоши, например на дорогостоящие автомобили или драгоценности. Другие принимают опрометчивые решения — бросают хорошую работу или приступают к реализации безрассудных и рискованных планов в сфере бизнеса.
Иногда эти экспансивные темы сопровождаются бредом величия. Больной может считать себя религиозным пророком или верить в то, что его миссия — давать государственным деятелям рекомендации относительно глобальных проблем. Временами возникает бред преследования; при этом больной убежден, что против него — именно из-за его особой значительности — плетут заговор. Встречается также бред отношения. Симптомы первого ранга по Шнайдеру (см. далее табл. 9.3) были обнаружены примерно у 10–20 % маниакальных больных (Carpenter et al. 1973). Ни бред, ни симптомы первого ранга не длятся долго — большинство из них исчезает или меняет свое содержание в течение нескольких дней.
Встречаются также галлюцинации. Обычно они согласуются с настроением, принимая форму голосов, говорящих больному о его необыкновенных, особых способностях; иногда бывают и зрительные галлюцинации, например видения религиозного содержания.
Осознание своего состояния (критическое отношение к нему), как правило, отсутствует. Пациенты зачастую не видят причин, почему следовало бы умерить их грандиозные планы или урезать непомерные расходы. Они редко считают себя больными или нуждающимися в лечении.