Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл. Страница 96

Общепризнанно, что почти все больные манией со временем выздоравливают. До появления современных методов лечения около 5 % маниакальных расстройств продолжались в течение нескольких лет (Lundquist 1945; Stendstedt 1952). В настоящее время многие такие затяжные случаи можно держать под контролем, назначая соответствующие лекарственные препараты для длительного приема. Маниакальные состояния часто рецидивируют; в дальнейшем нередко развивается депрессивное расстройство. Какую долю в общем числе больных составляют пациенты только с единичным приступом мании — неясно; оценки варьируют от 50 % (Kraepelin 1921; Lundquist 1945) до всего лишь 1 % (Angst et al. 1973). Сейчас зачастую бывает трудно решить, имеем ли мы дело с последовательным рядом приступов заболевания или с одним заболеванием, прерываемым периодами лекарственной ремиссии. Согласно Angst et al. (1973), длительность периода спонтанной ремиссии между приступами заболевания сокращается к третьему приступу, но после этого не меняется.

Монополярные депрессивные расстройства

Возраст начала заболевания колеблется в таких широких пределах, что средний показатель неинформативен. Течение заболевания также вариабельно. Крепелин писал, что «длительность приступа обычно больше, чем при мании, но также может колебаться от нескольких дней до десятка лет и более. Ремиссия наступает неизменно, но регресс симптоматики происходит с колебаниями…» (Kraepelin 1921, с. 97). При исследованиях монополярных и биполярных расстройств не обнаружено каких-либо существенных различий между ними в отношении частоты выздоровления (см.: Tsuang et al. 1979). В группе пациентов, находившихся на лечении в университетских клиниках США, у 21 % больных выздоровление не наступило и по истечении двух лет, причем большинство из этих невыздоровевших больных испытывали на протяжении этого времени тяжелые депрессивные симптомы (Keller et al. 1984). В этой группе больных (средний возраст которых составлял 38 лет) возраст не влиял на исход заболевания. Однако общепризнанным фактом является то, что среди молодых пациентов с депрессивным расстройством большинство в конце концов выздоравливают после приступа, тогда как среди пожилых доля выздоравливающих меньше.

Из людей, страдающих тяжелым депрессивным расстройством, от 11 до 17 % в конце концов совершают самоубийство (Fremming 1951; Helgason 1964; Pitts, Winokur 1964). Оценить относительный риск суицида при монополярных и биполярных расстройствах не представляется возможным в связи с недостатком информации.

Лечение

Этот раздел посвящен эффективности разнообразных форм лечения. Подробности, касающиеся лекарственной терапии и ЭСТ, приводятся в гл. 17, к которой следует обратиться перед чтением данного раздела. Рекомендации по выбору лечения и повседневному уходу за пациентами даются в разделе, посвященном ведению больных.

Антидепрессанты

В имеющей большое значение работе Медицинского исследовательского совета (Clinical Psychiatry Committee 1965) сравнивалось терапевтическое действие имипрамина, фенелзина, ЭСТ и плацебо на 250 больных, страдающих умеренно тяжелой депрессией. К концу первых четырех недель ЭСТ оказалась наиболее эффективным способом лечения из четырех рассматриваемых. Через три месяца эффективность ЭСТ и имипрамина сравнялась: в той и в другой группе примерно у двух третей пациентов состояние улучшилось. Фенелзин оказался не более эффективен, чем плацебо: лишь приблизительно у трети больных в обеих этих группах отмечалось улучшение. Данные других контролируемых испытаний (например, Ball, Kiloh 1959) также свидетельствовали о том, что имипрамин более эффективен, чем плацебо, при умеренно тяжелых депрессивных расстройствах. Однако наряду с этим было установлено, что ценность имипрамина при лечении менее тяжелых «невротических» депрессивных расстройств не столь определенна (Rogers, May 1975). При сравнении многих трициклических антидепрессантов, доступных в настоящее время, не выявлено какой-либо существенной разницы в их терапевтическом действии, но в их побочных эффектах обнаружены заслуживающие внимания различия (см., например: Wechsler et al. 1965). Эти различия объясняются в гл. 17 и упоминаются далее в данной главе ( см.) в разделе, посвященном ведению больных.

Как показали сравнительные исследования, ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) при лечении депрессивных расстройств от умеренной до тяжелой степени менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты. В легких случаях с невротическими симптомами они, вероятно, примерно так же эффективны, как трициклические антидепрессанты, при условии, что их дают достаточно длительное время и в достаточной дозе. Так, при лечении фенелзином эффект порой проявляется лишь через шесть недель, причем, возможно, понадобится увеличить дозу с 45 до 60 или даже до 75 мг в день. Все еще остаются некоторые сомнения относительно того, оказывают ли ИМАО специфическое антидепрессивное или скорее анксиолитическое действие. Но данные, опубликованные Rowan et al. (1982), говорят о том, что в больших дозах ИМАО являются антидепрессантами. Эти авторы обнаружили, что фенелзин, когда его давали в течение шести недель, постепенно увеличивая дозу до 60–75 мг в день, был при лечении легкой депрессии так же эффективен, как амитриптилин в дозах до 150,0–187,5 мг в день. Оба лекарственных препарата оказались эффективнее плацебо. Однако следует учитывать несовместимость ингибиторов моноаминооксидазы с некоторыми другими лекарствами и с рядом пищевых продуктов (см. гл. 17). Поэтому рекомендуется исходить из того, что препараты группы ИМАО никогда не должны быть лекарством первого выбора при лечении любого депрессивного расстройства. Их применение оправдано только в случае менее тяжелых хронических депрессивных расстройств с выраженными симптомами тревоги, если все попытки лечения циклическими антидепрессантами не дали эффекта.

Есть сообщения, что в случаях, не поддающихся лечению трициклическими препаратами или ИМАО, комбинация этих двух лекарств давала больший эффект, чем применение каждого из них в отдельности при соответствующей дозировке. Это утверждение не доказано, его не удалось подтвердить и в двух клинических испытаниях (Young et al. 1979, Razani et al. 1983). Однако можно возразить, что ни в одном из этих испытаний не исследовались больные, резистентные к терапии теми же лекарствами, применяемыми по отдельности (группа пациентов, которым чаще всего назначают комбинированное лечение). При использовании комбинированного лечения необходимо соблюдать предосторожности ( см.).

Литий

В этом подразделе литий рассматривается исключительно в аспекте его использования при лечении депрессивных расстройств. Его применение с целью профилактики обсуждается позже. Данные ряда исследований (например, Mendels et al. 1972; Watanabe et al. 1975; Worrall et al. 1979) свидетельствуют о том, что в случае депрессивного расстройства без явных провоцирующих факторов («эндогенная депрессия») литий оказывает антидепрессивное действие, сравнимое с действием трициклических препаратов. Однако материалами других исследований либо это действие не подтверждается (см., например, Fieve et al. 1968; Stokes et al. 1971), либо полученные результаты представляются неоднозначными (Goodwin et al. 1969). Поэтому похоже, что если литий и обладает терапевтическим действием при острой стадии депрессивного расстройства, то не очень сильным. Следовательно, использование лития при подобных состояниях неоправданно, за исключением, возможно, тех ситуаций, когда не дают эффекта другие меры. Даже и в этом последнем случае целесообразность его применения вызывает сомнения; ведь сообщения об эффективности лития при лечении больных, не реагирующих на антидепрессанты (см., например, Bennie 1975), немногочисленны.