Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович. Страница 40

В периферической крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выражена гемоконцентрация: относительная плотность плазмы достигает 1,038- 1,050, индекс гематокрита – 65–70%. Уровень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, отмечаются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Продолжительность этой формы холеры от нескольких часов до суток. При отсутствии немедленной интенсивной регидратации больные погибают. Ранее считалось, что для холеры характерно постепенное и поэтапное развитие болезни и состояние алгида возникает после стадий энтерита и гастроэнтерита. Однако у большинства больных тяжелыми формами холеры декомпенсированное обезвоживание IV степени развивается в течение первых 12 часов болезни.

Диагностика.

Клинико-анамнестический метод диагностики позволяет уточнить, что для типичных форм холеры характерными признаками являются: острое или внезапное начало болезни с появления императивных позывов на стул, водянистого обильного стула без запаха или с запахом рыбы, напоминающего по внешнему виду рисовый отвар, последующее присоединение повторной рвоты обильным содержимым, отсутствие болевого синдрома и лихорадочной реакции, быстрое развитие обезвоживания.

Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. Материалом для исследования служат рвотные массы и испражнения, а в случаях летального исхода – содержимое тонкого кишечника. У вибрионосителей и реконвалесцентов холеры для контроля за санацией организма производят посевы дуоденального содержимого. Взятие материала для диагностического исследования необходимо производить до назначения антибиотиков, а у реконвалесцентов холеры не ранее 48 часов после их отмены.

Первым этапом исследования является первичная бактериоскопия мазков из каловых и рвотных масс фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карболовым фуксином. При микроскопии холерные вибрионы выявляются скоплениями в виде "стайки рыб". На этом этапе мы получаем предварительный результат исследования.

Для ускоренной диагностики холеры используется метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной О-сыворотки с использованием фазо-контрастного микроскопа, позволяющий получить ответ через несколько минут.

Метод макроагглютинации под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на 1% щелочной пептонной воде, позволяет дать ответ через 3–4 часа.

С помощью иммунофлюоресцирующей сыворотки холерный вибрион может быть выявлен при люминесцентной микроскопии. Ответ можно получить через 1,5–2 часа.

Идентификация культур может проводиться методом ПЦР, а также методом молекулярного зондирования на наличие гена холерного токсина.

Может быть использована реакция иммобилизации вибрионов под влиянием специфических холерных сывороток 01 и 0139 серогрупп (РИВ).

Принципы лечения.

Больные всеми формами холеры подлежат обязательной госпитализации в специализированные стационары (госпиталь для больных холерой). Основными целями терапии при холере является восстановление объема циркулирующей крови, электролитного баланса и воздействие на возбудителя.

Восполнение дефицита воды и электролитов осуществляется в два этапа. Первый этап – восполнение уже имеющихся потерь воды и электролитов. На втором этапе проводится компенсация продолжающихся потерь.

При обезвоживании I-II степени используется метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевых смесей "Регидрон" (3,5 г натрия хлорида, 2.9 г натрия цитрата, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы на 1 л кипяченой воды), "Оралит" (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы на 1 л кипяченой воды). Глюкозо-солевую смесь назначают в объеме, необходимом для компенсации потерь воды и электролитов развившихся до поступления больного в стационар, дают пить часто, дробными порциями в течение 2–3 часов. При наличии рвоты раствор рекомендуется вводить через тонкий зонд. Ежечасно дежурная медицинская сестра измеряет количество выделенных испражнений и рвотных масс и делает отметку в листе назначений об объеме потерянной и введенной жидкости. В последующем питье теплого (40–45°С) глюкозо-солевого раствора, в количестве в 1,5 раза превышающем объем мочи и испражнений, продолжают в течение 48–72 часов (до полного прекращения диареи). Такая форма водно-солевой терапии может быть назначена и больным, выведенным из алгида, но после 24–36 часов внутривенной регидратации. Преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 часов, и следовательно, прекратить внутривенное введение солевого раствора. Однако, наличие у больного рвоты является прямым показанием для продолжения интенсивной терапии.

При тяжелых формах холеры (обезвоживание III-IV степени), сопровождающихся гиповолемическим шоком, больной нуждается в неотложной терапии и направляется в реанимационную палату госпиталя для больных холерой минуя приемное отделение и санпропускник. Врач реанимационной палаты (отделения) обязан взвесить больного на специально устроенных весах и поместить его на соответственно оборудованную "холерную койку". Затем быстро, в течение 4–5 минут сосчитать пульс, частоту дыхания, определить кровяное давление и взять 5 мл крови из вены для определения относительной плотности плазмы, содержания солей калия, натрия, хлора; определить рН крови и приступить к оказанию медицинской помощи.

1 этап (реанимационный) – компенсация потерь, развившихся до поступления больного в стационар путем внутривенного струйного введения подогретых до 38° С солевых растворов. Используется один из солевых (кристаллоидных) растворов: "Трисоль", "Ацесоль", "Лактосоль", "Хлосоль" "Квартасоль", "Дисоль". Наиболее оптимальным является раствор "Трисоль" однако он не стоек при хранении. Больные в состоянии гиповолемического шока нуждаются в немедленном введении солевого раствора в количестве равном 10% массы его тела. Для более точного расчета объема солевого раствора, необходимого для первичной регидратации его определяют по формуле Филлипса:

V = 4 х 103 (Д – 1,025) х Р

где V – объем необходимого солевого раствора в мл, 4 х 103 – коэффициент,

Д – относительная плотность плазмы крови больного, 1,025 среднее значение относительной плотности плазмы крови в норме, Р – масса тела больного в кг.

Солевой раствор вводится внутривенно, струйно, посредством катетеров введенных в периферические вены (веносекция) или центральные вены (подключичная пункция). Первые 2–4 л раствора вводят в течение 30 мин с очень большой скоростью 100–120 мл/мин, затем 50–75 мл/мин в течение 1 часа, а через 1,5–2 часа скорость введения уменьшают до 5–10 мл в мин. Скорость введения солевого раствора определяется состоянием больного (артериальное давление, частота пульса, дыхания, уменьшение цианоза, появление мочеиспускания).

II этап – компенсация продолжающихся потерь. Потерю жидкости с испражнениями и рвотными массами учитывают каждые 2 часа. Регидратацию продолжают теми же солевыми растворами со скоростью 5–10 мл в минуту. Внутривенное введение одного из солевых растворов должно продолжаться беспрерывно несколько суток. Общий объем вводимого раствора за 3–5 дней лечения при обезвоживании III-IV степени обычно составляет несколько десятков литров. Восстановление показателей гемодинамики, преобладание диуреза над количеством испражнений, каловый характер стула и отсутствие у больного рвоты, служат основанием для прекращения внутривенного введения жидкости и переходу к пероральной регидратации.

В процессе регидратации необходим постоянный динамический контроль за состоянием больного: ионограмма, КЩС, относительная плотность плазмы, гематокрит, АД, ЭКГ, термометрия, почасовый учёт диуреза и другие параметры. При появлении у больного признаков гиперкалиемии необходимо под контролем показателей ионограммы перейти к введению солевого раствора "Дисоль", не содержащего калия, ввести внутривенно медленно 10% раствор кальция хлорида в количестве 10 мл. При сохраняющейся выраженной гипокалиемии дополнительно вводят 1% раствор хлорида калия в объеме, определяемом по формуле: