Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г.. Страница 3

' Ф.М. Достоевский. «Записки из мертвого дома». Цитируется по изданию. М.: Издательство детской литературы, 1935, с. 265 и 266. —Прнмеч. п ер ев.

ственного: об разных пересылках, партиях, исполнителях, о партионных начальниках. Наказанные шпицрутенами являлись тоже об эту пору, к вечеру. Они всегда производили довольно сильное впечатление, как, впрочем, и было уже упомянуто; но не каждый же день их приводили, и в тот день, как их не было, становилось у нас как-то вяло; как будто все эти лица одно другому страшно надоели, начинались даже ссоры. У нас радовались даже сумасшедшим, которых приводили на испытание...

Обозначения

► Это важно.

► ► Не теряйте времени! Немедленные действия спасут жизнь

больного.

161

яш Глава 1. Гинекология

Сбор анамнеза и осмотр

Гинекологическая анато

мия

Аномалии развития женс

ких половых органов

Ретроверсия матки

Нормальная менструация

Нарушение менструально

го цикла

Аменорея

Меноррагия

Предменструальный синд

ром

Менопауза

Прерывание беременности

(ПБ)

Аборт

Внематочная беремен

ность

Трофобластическая бо

лезнь (пузырный занос)

Вульва

Опухоли и язвы вульвы

Шейка матки

Рак шейки матки

Матка

Фибромиомы 58 Рак эндометрия 60 Опухоли яичников 62 Опухоли яичников: патоморфология 64 Рак яичников 66 Выделения из влагалища 68 Инфекционные поражения органов таза 70 Эндометриоз 72 Пролапс 74 Бесплодие: причины и диагностические тесты 76 Бесплодие: диагностические тесты и лечение 78 Контрацепция 80 Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС) 82 Гормональная контрацепция («пилюли») 84 Стерилизация 88 Нарушение деятельности мочевыделительной системы 90 Ги неко л отческие операции 92 Хронические тазовые боли 94 Диспареуния 94

Относящиеся к данной теме страницы в других главах:

Половое созревание, с. 258, синдром Штейна—Левенталя, с. 944.

Г инекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Сбор анамнеза и осмотр

Анамнез. Позвольте пациентке самой изложить историю своего заболевания, однако помните, что она может не пожелать рассказывать о некоторых проблемах, особенно врачу-мужчине, поэтому проясните эти места, задавая дополнительные вопросы.

1. Менструации. ► Отметьте дату последней менструации (LHP) или менопаузы. Циклы: число дней кровотечения/число дней от первого дня цикла до первого дня следующего цикла (например, 5/26). Регулярно ли наступают менструации? Если они обильные, то преобладают сгустки или кровотечение? Сколько требуется прокладок/тампонов (этот показатель не является определяющим)? Болезненны ли менструации? Бывает ли кровотечение между менструациями или во время менопаузы? В каком возрасте наступила первая менструация?

2. Акушерский анамнез. Сколько у пациентки детей? Были ли проблемы в антенатальном периоде, во время родов, каковы послед-ствия родов, как протекал послеродовой период, — вопросы касаются каждой беременности. Аборты и выкидыши — на каком сроке, почему и (для абортов) как.

3. Симптомы. Если пациентку беспокоит боль, какая она? Боли в матке напоминают колики и ощущаются в крестце и паху. Овари-альные боли ощущаются в области седалищной ямки и распространяются вниз по наружной поверхности ног. Спросите больную о диспареунии (болезненное половое сношение). Ощущается ли боль поверхностно (вокруг выхода) или глубоко внутри? Имеются ли выделения из влагалища и каковы они (количество, цвет, запах, наличие зуда); когда они появляются? Следует выяснить, иет ли пролапса и недержания мочи? Когда происходит? Насколько выражено?

4. Секс и контрацептивы. Активна ли в сексуальном отношении Ваша пациентка? Имеются ли физические или эмоциональные проблемы, связанные с сексом? Какое контрацептивное средство она использует и довольна ли им? Что она использовала раньше? Были проблемы с зачатием? Если да, то лечилась ли она от бесплодия? Болела ли заболеваниями, передаваемыми половым путем? Дата и результаты последнего анализа влагалищного мазка.

5. Иное. Общее состояние здоровья. Курение. Предыдущее гинекологическое лечение.

Осмотр. ► Многие женщины считают гинекологический осмотр болезненным и унизительным, особенно смущает их осмотр врача-мужчины. Объясните, что Вы собираетесь делать. Будьте осторожны. Надевайте фартук.

1. Общий осмотр. Здорова ли пациентка или больна? Если она находится в состоянии шока, купируйте его.

2. Живот. Выявите возможную болезненность или перитонизм. Если в брюшной полости образование, может ли это быть беременностью? Послушайте сердцебиение плода (с. 108).

3. Влагалищный осмотр (с. 22). Осмотрите вульву, исследуйте с помощью зеркал влагалище и шейку матки, проведите бимануальное исследование тела матки и придатков.

Осмотр производят в положении больной лежа на спине или на левом боку (предпочтительнее для выявления пролапса).

Зеркало Sims имеет два изгиба вправо и используется для осмотра стенок влагалища, например для выявления пролапса.

Двустворчатое зеркало Cusco используют для осмотра шейки матки с освещением. Вводят зеркало закрытым (и слегка нагретым), лопасти расположены параллельно половым губам; нанесение на зеркало смазки-лубриканта облегчает введение, но может быть нежелательным в случае необходимости взятия мазков. После введения поверните зеркало и откройте. Если Вам посчастливится, то шейку матки удастся визуализировать с минимальными манипуляциями. Если нет, проведите бимануальное исследование для определения расположения матки и повторите попытку. Возьмите тампон (с. 68) и сделайте цервикальный мазок (с. 50). При удалении зеркал осторожно закройте их.

1. D. Jenkins, 1986, Listening to Gynaecological Patients Problems, Springer-Verlag.

Гинекологическая анатомия (рис. 1)

Вульва образует вход во влагалище и уретру и состоит из структур, окружающих их (клитор, малые половые губы и уздечка половых губ), а также из окружающих их больших половых губ и промежности. После разрыва девственной плевы (тампонами или во время полового сношения) у входа во влагалище остаются бугорки.

При осмотре обратите внимание на сыпь, атрофию, язвы, припухлость (с. 46—48), недоразвитие промежности (при этом просматривается задняя стенка влагалища; с. 74).

Влагалище представляет собой вместительное пространство, стенки которого образованы растяжимыми, собранными в складки мышцами. Через заднюю стенку влагалища может пальпироваться содержимое прямой кишки, проходящей вдоль нее. Шейка матки находится в своде влагалища, образующего вокруг нее углубление (наиболее глубокое сзади), условно подразделяемое на передний, задний и два латеральных свода. С момента достижения пубертатного возраста и до наступления менопаузы во влагалище обитают лактобактерии, поддерживающие кислую среду и препятствующие растормаживанию инфекции.

При осмотре обратите внимание на воспаление, выделения (с. 68); пролапс (с. 74).

Шейка матки состоит преимущественно из соединительной ткани. На ощупь она твердая, в центре имеется углубление (вход, «рот», или цервикальный канал). Расположенные на ее поверхности железы, продуцирующие муцин, увлажняют влагалище. Цервикальный канал у нерожавших женщин круглый, у рожавших — щелеВИД-