Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г.. Страница 44
Скрининг во время беременности включает определение уровня гемоглобина согласно четко установленным срокам: на 28-й, 32-й и 36-й неделе. У женщин негроидной расы проводят тест на серповидно-клеточную анемию, у лиц неамериканского происхождения рассматривают вопрос о выполнении электрофореза гемоглобина для выявления прочих гемоглобинопатий. Имеют в виду возможность наличия малярии у лиц, находившихся в регионах, эндемичных по этому заболеванию.
Лечение. При беременности потребность женщины в железе увеличивается (требуется поступление извне около 750 мг железа, 300 мг из них покрывают потребности плода в основном после 30-й недели беременности). В таблетках Pregaday® содержится 100 мг железа и 350 мкг фолата. О целесообразности ежедневного приема железа единого мнения пока нет: некоторые авторы утверждают, что огульное назначение железа всем беременным расточительно, поскольку серьезная анемия развивается не более чем у 7 % из них. Другие исследователи отмечают, что весьма сложно предсказать заранее, у кого же все-таки разовьется анемия и поэтому следует назначать железо всем беременным.
Парентерально железо можно вводить (лицам с железодефицитной анемией, плохо переносящим прием железа внутрь) в виде медленных внутривенных инфузий 5 % растворов железа в декстранах — под тщательным медицинским контролем. Доза в миллилитрах = [0,0476 ■ массу тела в кг • (14,8 — величина гемоглобина)] + 16. Вначале вводят небольшую дозу для оценки переносимости препарата. Противопоказания: астма, болезни почек или печени, предшествующий пиелонефрит. Повышение содержания гемоглобина происходит через 6 нед, тогда как при тяжелой анемии (уровень гемо-глобина ниже 90 г/л) могут быть необходимы гемотрансфузии. Переливание одного флакона (пластикового пакета) крови повышает содержание гемоглобина на 7 г/л.
Талассемия. Срок жизни эритроцитов уменьшен. Несмотря на анемию, прием железа внутрь не назначают, так как его общее содержание высокое. При необходимости проводят лечение с помощью гемотрансфузий. р-Талассемия сама по себе не ведет к повреждению плода. Существуют ое-цепи фетального гемоглобина (HbF), поэтому при а-талассемии плод может страдать анемией или, в тяжелых случаях, возможно мертворождение.
Серповидно-клеточные изменения эритроцитов не представляют проблемы, за исключением случаев пиелонефрита, развитие которого наблюдается в подобной ситуации чаще. Серповидно-клеточная анемия предрасполагает к выкидышу, преждевременным родам, мертворождению, серповидно-клеточным кризам. Для предотвращения таких кризов проводят лечение препаратами фолиевой кислоты, бикарбонатами перорально, а также трансфузиями 3— 4 флаконов (пакетов) крови каждые 6 нед. Лечение кризов осуществляют путем обменного переливания крови (2,5 л удаляемой крови замещают 3 л переливаемой крови).
Диабет может быть предсуществовавшим или (в 50 % случаев) развиваться в ходе беременности (гестационный диабет). Хотя при беременности почечный порог для появления глюкозурии снижен, однако глюкозурию не следует рассматривать как физиологическую без предварительного определения уровня глюкозы в крови. Для установления диагноза может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе. Проведение этого теста необходимо в том случае, если в семейном анамнезе беременной женщины есть сведения о сахарном диабете или о родах крупным плодом (более 4 кг) в ее собственном анамнезе.
Рекомендуют тщательный контроль за женщинами с сахарным диабетом, пытающихся забеременеть. Это должно помочь снизить вероятность пороков развития у потомства.
Потенциальные проблемы. Для обеспечения благополучия матери и плода терапевт и акушер должны работать в тесном взаимодействии с ранних сроков беременности. Беременность может ускорить развитие и прогрессирование ангиоретинопатии, нефропатии и невропатии. Среди осложнений, развивающихся в ходе беременности, наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей, молочница, преэклампсия, многоводие, преждевременные роды и внутриутробная смерть плода. Многоводие и макросомия (излишне крупный плод) могут осложнить течение родов. Перинатальная смертность повышена. Это в основном связано с повышенной частотой пороков развития (все разновидности пороков развития при диабете встречаются чаще, чем в общей популяции, однако агенезия крестцового отдела позвоночника является почти исключительной прерогативой потомства больных диабетом).
Тактика ведения беременности. Подтверждают наличие беременности с помощью ультразвукового исследования, предлагают скрининговое исследование а-фетопротеина (с. 304) на сроке 16 нед беременности. Просвещают будущую мать относительно пользы точного поддержания нормогликемии и мониторирования уровня глюкозы в домашних условиях. В ходе беременности обычно возрастает потребность в инсулине (как правило, на 50—100 %). Один из путей для достижения нормогликемии — это использование инсулина короткого действия актрапида (Human Actrapid®) за 20 мин перед каждым приемом пищи (например, при помощи специального устройства Novopen®, с. 346) + ежедневное однократное введение препарата продолжительного действия ультратард (Human Ultratard). Если не удается достичь хорошего контроля гликемии в домашних условиях, беременную госпитализируют. Пероральных гипоглике-мизирующих агентов избегают. Мониторируют рост и благополучие плода: ультразвуковой контроль каждые 2 нед, начиная с 28-й недели беременности. Оценивают размер между теменными буграми, окружность головы и живота (ищут возможные признаки пороков развития плода), регулярно проводят тесты для оценки плацентарных функций (с. 98), контролируют массу, высоту стояния дна матки, частоту и интенсивность движений плода.
Роды следует планировать, принимая во внимание достигнутые результаты контроля за диабетом, наличие или отсутствие преэклампсии, зрелость и размеры плода, а также данные тестов, отражающих его благополучие. При родах на сроках до 38 нед возможные проблемы для ребенка возрастают, поскольку в таких обстоятельствах чаще развивается респираторный дистресс-синдром. Ко времени родоразрешения следует подготовить оборудование для оказания помощи новорожденным. Традиционно к родам у беременных с диабетом готовятся на 38-й неделе в связи с имеющимся риском поздней внутриутробной смерти плода, в некоторых акушерских отделениях допускают роды на сроках, близких к физиологическим, но не превышающих их.
В ходе родов стараются не допустить возникновения ацидоза и мониторируют состояние плода (с. 150). Контролируют содержание сахара в крови у матери, поскольку гипергликемия ведет к гипогликемии у плода. Избегают использования Р-симпатомиметиков при родах раньше срока или осуществляют прикрытие развивающейся гипергликемии с помощью введения инсулина. Стремятся к влагалищным родам при родах, длящихся менее 12 ч. При индуцируемых родах больной необходимо путем внутривенной инфузии вводить 500 мл 5 % раствора декстрозы и 10 ммоль КС1 каждые 5 ч с добавлением в систему 1—2 ЕД инсулина в час. Уровень глюкозы в крови должен составлять 6—7 ммоль/л. Рассматривают возможность выполнения кесарева сечения, если роды угрожают затянуться дольше
12 ч. Сразу после родоразрешения потребность в инсулине снижается до !/3—Ч2 от таковой во время беременности. Через день после родов возвращаются к уровню инсулина, назначавшемуся до беременности. Консультация педиатра необходима вне зависимости от наличия родовых травм, пороков, развития респираторного дистресс-синдрома или гипогликемии (оба последних осложнения встречаются весьма часто; с. 314—316).
Желтуха наблюдается с частотой 1:1500 беременностей. Среди причин желтухи могут быть гепатит и камни желчного пузыря; обследование беременных такое же, как и небеременных. У больных с синдромом Зильбера или Дабина—Джонсона прогноз благоприятный, хотя в последнем случае во время беременности желтуха может усилиться.