Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г.. Страница 82
300
113
160
100
155
400
320
120
210
140
160
420
350
125
240
160
165
450
370
130
260
190
170
470
400
135
290
220
175
500
430
140
310
240
180
520
450
145
350
270
185
550
470
190
570
500
1 До двух значимых цифр.
каждые 4—6 ч (один ингаляционный вдох). Порошок хромогликата натрия можно распылить и вдыхать при помощи специального турбоингалятора. ► Может оказаться необходимым комбинировать использование хромогликата натрия с ингаляцией беклометазона (100 мкг на ингаляционный вдох, 2—4 вдоха в день). Для детей, которые не могут пользоваться ингаляторами (например, дети младше 4 лет), можно рекомендовать не содержащий сахара сироп саль-бутамола. Его следует давать из расчета 2 мг каждые 6—8 ч внутрь,
0.1.мг/кг каждые 6 ч, если ребенку меньше 2 лет. Если ребенок старше 2 лет, может быть использован теофиллин, например 5 мг/кг каждые 8 ч внутрь перорально (в 5 мл сиропа содержится 60 мг препарата). Попытайтесь следить за концентрацией теофиллина в крови. ► Дело в том, что биодоступность теофиллина варьирует в зависимости от фирмы, его изготавливающей. Может быть использован также теофиллин пролонгированного действия [например, «Сло-филлин®» («Sio- Phyllin®»] в дозе менее 12 мг/кг каждые 24 ч внутрь. Препарат выпускается также в виде капсул, содержащих 60, 125 или 250 мг. Если препарат выпускается в гранулах, то они могут быть размешаны в мягкой пище.
Лечение при тяжелом приступе бронхиальной астмы. ► Очень важно создать вокруг больного* спокойную обстановку.
1. Усадите ребенка и организуйте ему вдыхание воздушной смеси с 40 % кислорода.
2. Подкожно или медленно внутривенно введите тербуталин из расчета Ю мкг/кг, а затем 100 мкг/кг каждые 4 ч в виде аэрозоля с кислородом.
3. Внутривенно введите гидрокортизон из расчета 4 мг/кг каждые
2 ч.
4. Внутривенно в течение 20 мин введите эуфиллин из расчета
4 мг/кг (этого не следует делать детям, постоянно получающим теофиллин) (табл. 10).
5. Наладьте внутривенную капельницу с эуфиллином из расчета
0,7 мг/кг в час.
6. Произведите рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование газов крови.
Таблица 10. Ориентиры для продолжительного капельного внутривенно-ро введения эуфиллина (мг/кг в час) после нагружающей дозы, равной 6— 7,5 мг/кг внутривенно (для определения дозы теофиллина значение следует умножить на 0,85)
Эуфиллин, мг/кг в час
Новорожденные
0,15
Младенцы младше 6 мес
0,47
Младенцы от 6 до 11 мес
0,82
Дети от 1 года до 9 Лет
0,94
Дети старше 9 лет
0,70
7. Лечите пневмонию любого происхождения.
8. Регистрируйте пиковый поток воздушной струи и парадоксальный пульс.
9. Если ребенку стало лучше, дайте внутрь преднизолон из расчета
0,5 мг/кг каждые 6 ч.
10. Определяйте содержание теофиллина в крови.
Первые четыре «шага» лечебных мероприятии можно выполнить до поступления ребенка в стационар. Более легкие приступы бронхиальной астмы можно купировать ингаляциями тербуталина и бек-лометазона, как указано выше.
Заметьте: младенцы с приступами свистящего дыхания (в возрасте менее I года) «не отвечают» на симпатомиметики и кортикостероиды, поэтому им следует попытаться дать ипратропиум бромид в аэрозоле из расчета 0,125—0,25 мг [3].
Возможные ошибки в процессе купирования приступа бронхиальной астмы.
*
• Бывает, что врач затягивает постановку точного диагноза, пока не случится фатальный приступ БА. У 50 % больных диагноз устанавливается после более чем 15 посещений ими врача общей практики.
• Может быть неисправной ингаляционная техника. Следите за тем, как больной с ней управляется.
• Неадекватное восприятие врачом тяжести приступа бронхиальной астмы и соответственно неправильная тактика при его лечении.
• Незамечаемые врачом значительные колебания степени обструкции дыхательных путей в течение дня. Обязательно расспросите больного (его родителей), не просыпается ли он ночью из-за ощущения удушья: это признак довольно опасной бронхиальной астмы.
• Врач не должен быть удовлетворен контролем лишь за отдельными частными симптомами, он должен следить за всей симптоматикой в целом.
• Врач нередко забывает вовремя начать профилактику, т.е. не назначает преднизолон внутрь на ранних стадиях заболевания. (Следует начинать прием препарата приблизительно с дозы 2 мг/кг в день внутрь, если пиковый поток воздуха варьирует более чем на 50 %.)
• Затруднена быстрая госпитализация для детей с тяжелыми приступами бронхиальной астмы [2].
• Отсутствие хорошо спланированного наблюдения за ребенком после приступа бронхиальной астмы, с ребенком и родителями не проводится адекватной обучающей беседы, не мониторируется пиковый воздушный поток в дыхательных путях.
• Врачу не удается убедить больного с бронхиальной астмой отказаться от курения.
• Больной бронхиальной астмой ребенок не применяет лекарственных препаратов во время пребывания в школе (стесняется окружающих, преподаватель смотрит на это неодобрительно).
Если ребенок до приступа получал лечение теофиллином, нагружающую дозу вводить не следует. Если концентрация теофиллина в плазме крови известна и она ниже терапевтической, можно ввести дополнительную нагружающую дозу. Увеличение дозы теофиллина на 1 мг/кг вызывает возрастание его концентрации в крови примерно на 2 мкг/мл.
Эритромицин замедляет период полураспада эуфиллина; такое же действие оказывают циметидин, ципрофлоксацин, пропранолол (анаприлин) и контрацептивные стероиды. К препаратам, которые, напротив, укорачивают период полураспада эуфиллина, относятся фенитоин, карбамазепин, барбитураты и рифампицин. Дозу эуфиллина следует соотнести с его концентрацией в плазме крови.
► Желаемая концентрация эуфиллина в плазме крови — 10— 20 мкг/мл (55—ПО мкмоль/л). При концентрации, превышающей или равной 25 мкг/мл, может довольно тяжело проявится токсичность препарата: гипотензия, аритмии, остановка сердца.
1. Lancet, Ed 1989.
2. J. Hart, 1986, JRCGP, 36, 78.
3. Drug. Ther. Bui., 1987, 25, 61.
M. Weinberger, 1983, Pediatr. Clin, North America, 28, 47.
M. Rogers, 1987. Textbook of Pediatric Intensive Care, Williams & Wilkins;
S. Godfrey, 1970, Br. J. Dis. Chest, 64, 15.
Боли в животе
Существует по крайней мере 85 причин, вызывающих боли в животе у детей, но редко возникает проблема нахождения точной причины, чтобы установить довольно редкий и точный диагноз. Чаще всего приходится решать вопрос: имеется ли органическое заболевание или же боли в животе возникают в результате эмоционального стресса или какого-то иного физиологического фактора? Только у 5— 10% детей, госпитализируемых по поводу абдоминальных болей, устанавливают органическую природу заболевания, но даже в этом случае очень важную роль нередко играет стресс (например, когда речь идет о пептической язве). При проведении дифференциальной диагностики на начальном этапе весьма полезным может оказаться афоризм Apley: чем дальше от пупка локализуется боль в животе, тем вероятнее, что она имеет органическое происхождение [1]. Однако дети часто затрудняются точно указать место, где болит живот, поэтому более надежными могут быть некоторые другое сведения о причинах возникновения болей. Например, ответы заболевшего ребенка на вопрос врача: «Когда ты почувствовал боли в животе?» чаще всего такие: «Когда я должен был идти в школу»; «Когда я понял, что иду совсем не по той улице». Или ответы на вопрос врача: «Кто был с тобой, когда началась боль?» «Что (или кто) уменьшило боли»? Могут быть выявлены и другие данные анамнеза, наводящие на возможный диагноз. Например, очень твердый кал заставляет предполагать, что причиной болей в животе может оказаться запор.