Болезни глаз - Автор неизвестен. Страница 13

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Главная задача при лечении глаукомы состоит в том, чтобы снизить внутриглазное давление и предупредить нарушения зрительных функций. В настоящее время используют три основные методы лечения: медикаментозный; лазерный и хирургический.

Основное направления консервативного лечения первичной глаукомы: гипотензивная терапия — нормализация внутриглазного давления; улучшение кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глаза — стабилизация зрительных функций; нормализация обменных процессов в тканях глаза, чтобы остановить дистрофию оболочек. Сюда же относятся здоровые условия труда и отдыха, оздоровительная диета.

Методы гипотензивной терапии — мистики, холиномиметики, антихолинергетики — блокируют факторы, которые расщепляют ацетилхолин. Холиномиметики действуют как ацетилхолин: сужают зрачок, снимают спазм цилиарной мышцы, расширяют сосуды переднего отдела глаза, увеличивают их проницаемость. Деблокируется угол передней камеры, шлеммов канал, увеличивается его просвет, а также просвет трабекулярной щели. Это улучшает отток внутриглазной жидкости, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и понижает внутриглазное давление.

Ведущий препарат — пилокарпин — алкалоид 1 %-ный, 2 %-ный, 3 %-ный, редко 4 %-ный и 6 %-ный. Миоз наступает через 15 мин, продолжительность действия до 6 ч.

Может быть пилокарпиновая мазь 1 %-ная; раствор пилокарпина на метилцеллюлозе 0,5 %-ный или 1 %-ный и на поливиниловом спирте 5—10 %-ный; глазные пленки с пилокарпином (начальная доза — 1 капля). Побочные действия — головная боль (в начале лечения), спазм аккомодации, фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит.

Карбахолин — 0,75 %-ный раствор, хуже переносится больными, применяется при устойчивости к пилокарпину.

Бензамон 3—10 %-ный, действие такое же, как у пилокарпина.

Ацеклидин 3–5 %-ный в растворе и в мазях.

Антихолинергетики — миотики, действуют на парасимпатическую иннервацию более интенсивно и длительно. К ним относятся эзерин, прозерин, фосфакол, армии, тосмилен, нибуфин.

Эзерин — алкалоид растительного происхождения, 0,25 %-ный раствор, плохо переносится, так как раздражает конъюнктиву.

Прозерин — синтетический препарат, 0,5 %-ный раствор, мистическое действие слабое.

Фосфакол — синтетический препарат, обладает сильным антихолннергическим действием, длительность миоза до 24 ч, применяется 0,2 %-ный раствор 1–2 раза в день в каплях.

Армии — раствор 1:10 000,1:20 000 — очень сильного действия.

Фосарбин (пирофос) — масляный раствор 1:10 000.

Нибуфин (тарин) — в 10–15 раз менее токсичен, чем армин и фосфакол; водный раствор 1: 3000.

Тосмилен — 0,1 %-ный, 0,25 %-ный, 1 %-ный — действует, когда все другие мистики неэффективны.

Побочные действия миотиков:

— стойкий спазм сфинктера зрачка и спазм цилиарных мышц, уменьшение окислительных процессов во всех тканях глаза, особенно в хрусталике; дегенеративные процессы в сфинктере приводят к тому, что зрачок не расширяется;. задние синехии приводят к припаиванию зрачка к передней капсуле хрусталика, а это вызывает мистический иридоциклит; длительный миоз приводит к световому голоданию сетчатки и дистрофическим процессам в сетчатке;

— под действием миотиков цинновая связка ослабевает, в результате чего хрусталик смещается вперед, глубина передней камеры уменьшается и внутриглазная жидкость не может пройти через зрачок, а это приводит к повышению внутри-, глазного давления в задней камере; длительное применение миотиков (особенно антихолинергетиков) может спровоцировать блокаду угла передней камеры и привести к заднеугольной глаукоме;

— катарактогенное действие миотиков;

— ингибиторы холинергетиков нарушают транспорт ионов, витамина С;

— общие побочные действия (рвота, тошнота, диарея, брадикардия, развитие картины острого живота).

Для уменьшения побочное действие миотиков, их надо сочетать с мидриатиками — адренергическими симпатикотропными веществами, б-блокаторами, нормализующими артериальное давление (клофелином, гемитоном, леофрином), б-блокаторами (тимололом). Их гипотензивное действие недостаточно изучено. Они увеличивают отток и временно уменьшают продуцирование внутриглазной жидкости.

Адреналин 1–2 %-ный с пилокарпином приводит к суммированному действию и потенцированному действию пилокарпина.

Применяется адренокарпин — 0,1 г пилокарпина растворить в 10 мл 0,1 %-ного адреналина.

Эфедрин, мезатон, картизйн обладают более слабым гипотензивным действием.

Фетанол 3 %-ный очень стоек, хорошо переносится.

Клофелин (гемитон) 0,125 %-ный, 0,25 %-ный, 0,5 %-ный. Возможны сухость во рту, сонливость, слабость, запор. Эти препараты понижают артериальное давление и не применяются при артериальной гипотонии.

Изоглаукон — германский препарат, у которого побочные явления постепенно ослабевают через несколько дней после его применения. Бета-блокаторы — эуспирон, продрин (новодрин) — не расширяют зрачок.

Тимолол (окттмол, тимоптик) 0,25 %-ный, 0,5 %-ный понижает повышенное и нормальное внутриглазное давление, действует через 20 мин и сохраняет действие 24 ч, не угнетает миокард.

При переводе с пилокарпина на тимолол необходимо определить недостаточность реакции глаза. При длительном применении тимолола может наступить привыкание.

Показания: длительное понижение внутриглазного давления у больных с хронической открытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой.

Профилактически применяют 2 %-ный раствор 1 раз в неделю, без комбинации с другими миотиками — 2 раза в день. Могут быть побочные явления: конъюнктивит, кератит, аллергическая реакция. При длительном применении возможны брадикардия, гипотония, обморок, бронхоспазм. Назначать вместе с миотиками при беременности надо с осторожностью.

Орнид (подобно АДГ) понижает внутриглазное давление на несколько часов.

При применении адренергаческих препаратов могут наблюдаться отложение пигмента по краю век, отек макульт, общее отравление, тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, мозговые расстройства. При применении необходимо зажимать слезную точку.

2. Ингибиторы карбодингидразы. При блокаде карбодин-гидразы происходит понижение продукции внутриглазной жидкости, с мочой выводятся соли натрия и калия, поэтому необходимо восполнение дефицита калия. Ингибиторы карбодингидразы следует применять 3–5 дней, 1 раз в неделю — препараты диамокс, диакарб, лазикс.

Показания: острый приступ заднеугольной глаукомы.

В период подготовки к хирургическому лечению назначают следующие препараты.

Диакарб по 0,25,0,5 мг 1–6 раз в день, действует 3–5 ч; кард-рад — 0,125 мг; нептозан 0,05—0,1 мг; да-рапид 0,05—0,3 мг; бифамид — 250 мг, 3–4 раза в день; гипотиазид — 25—100 мг.

Побочное действие: парестезии в конечностях, преходящая миопия, уретральные колики, тошнота, рвота. Не назначаются при мочекаменной болезни.

3. Препараты осмотического действия:

1) мочевина — 30 %-ный раствор внутривенно,

1 — 1,5 г на 1 кг веса больного или через рот внутрь с сахарным сиропом. Плохо переносится, возможны тошнота, рвота;

2) маннитол — 6-агомный спирт, 20 %-ный раствор внутривенно, 2–2,5 г на 1 кг веса больного. Понижает внутриглазное давление на 2–4 ч. Менее токсичен, лучше переносится;

3) глицерин (глицерол — водный раствор внутрь; с аскорбиновой кислотой 1:1, 1–1,5 г/кг веса, понижает внутриглазное давление через 30 мин, действует в течение 5–8 ч, менее токсичен.

Применяются аминазин + димедрол + шшольфен + промедол — миотическая смесь.

При болях необходимы отвлекающие мероприятия: горячие ножные ванны, солевые слабительные, пиявки на висок.

Миотики нормализуют внутриглазное давление в 40 % случаев, мидриатики — в 60 %. Сочетанное их применение при открытоугольной глаукоме дает хороший эффект.

Выработка режима на фоне суточной тонометрии;

1) отмена всех препаратов;