Патопсихология: Хрестоматия - Зейгарник Блюма Вульфовна. Страница 8

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении практических задач клиники, таких, как трудовая или судебная экспертиза, как решение, в какой школе должен учиться данный ребенок с аномальным развитием, исследование психолога должно носить индивидуальный характер.

Резюмируя, можно сказать, что предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, психологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом «классификации предметов», пиктограммы, сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы «на совмещение», «отыскивание чисел» и др.) – с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т. е. атрофических процессах. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

Беседа психолога с больным. Мы уже говорили о том, что психологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют «направленной», «клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», в данном случае – с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть – это беседа в узком смысле этого слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никаких экспериментов, т. е. беседа осуществляется до экспериментальной работы с больным и после эксперимента.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента. Эксперимент, как мы отмечали, всегда предполагает общение с больным. Оно может быть вербальным, т. е. экспериментатор что-то говорит испытуемому, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и в невербальном плане: своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает. Экспериментатор может пожать плечами или нахмурить брови, удивленно посмотреть, улыбнуться, т. е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа не может быть проведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, этот больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной? В этих случаях он ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т. е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от поставленной задачи. Это первое. Но нередки случаи, когда врач (если это еще не опытный врач) не ставит перед психологом конкретную задачу. Порой врач просит психолога посмотреть именно этого «очень сложного больного». Задача не поставлена, и психологу в этом случае следует особенно тщательно изучить историю болезни, чтобы понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо уметь читать историю болезни, иметь необходимые знания в области клиники. Поэтому студентам, которые специализируются по медицинской психологии, читают курсы лекций по психиатрии, неврологии, клинической психотерапии.

Прочтя историю болезни, психолог решает, для чего нужно «проводить эксперимент», «узкую беседу». Следует подчеркнуть, что прежде всего в ней не должны повторяться вопросы врача, т. е. не следует задавать такие вопросы, которые ставил врач и которые уже отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, он есть в истории болезни. Если же в данной истории болезни этого нет, то следует вместе с лечащим врачом собрать анамнез.

Не следует начинать свою беседу с больным с вопросов: бывает ли у него бред, есть ли галлюцинации? Если во время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с ним поговорить.

Второе. Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивен, и это известно из истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, надо начинать разговор издалека, например, спросить: как он себя сегодня чувствует? Не трудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотите проверить его память?

И если больной или больная отвечают: «Мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется», тогда можно спросить, как бы продолжая их мысль: «А что, вы всегда ничего не делаете? А как вы проводите время? Что вы делаете?» И тогда больной понемногу начнет раскрываться перед вами. Не следует спрашивать его, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать только «окольным» путем. Но самое главное, надо знать и всегда помнить, для чего послан к психологу данный больной-испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком д л я исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе психолог должен учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т. е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания (сведения опять-таки из истории болезни, а не от больного). Другое дело, когда перед психологом стоит какая-нибудь научная задача и он должен в рамках этой научной проблематики беседовать с родителями больного, сослуживцами, когда это возможно. Но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы психологов. Очень часто больной понимает, что то исследование, которое будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к смене лекарств, к вопросу о выписке. И, конечно, больному обязательно надо постараться внушить, что проводимая с ним работа – это очень серьезное и важное дело. Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его пребывания в клинике, что ему это не повредит, т. е. всячески показать в беседе, что то, о чем будет идти речь, важно для его судьбы.

Иногда больной приходит к психологу очень хмурый, недовольный. И тогда надо спросить примерно так: «Как вы себя сегодня чувствуете? Что-то вы бледны немного, не болит ли у вас голова?» И больной может вам в ответ рассказать, что дело не в том, что болит голова, а в том, что у него плохое настроение. Здесь-то и может произойти завязка разговора. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, его самоконтроля, для понимания его критичности.

Например, из истории болезни выяснилось, что этот больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или был известным актером, а сейчас общается (это отмечено в истории болезни) только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: «Почему вы общаетесь с этими алкоголиками?» А следует спросить совсем иначе: «Вас не тяготит пребывание в больнице? Как вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они вас не беспокоят?» Здесь интересен ответ. Иногда больной отвечает: «Нет, что вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей» (и называет вам имена слабоумных алкоголиков). И вы не удивляетесь: «Ну, а почему вам именно с ними интересно общаться?» В зависимости от его ответа должен быть поставлен и ваш вопрос. Иногда вы можете спросить у него: «Скажите, пожалуйста, больной N, как вам кажется, он интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?» И вы увидите, что он ответит. В этом ответе явно выступит критичность по отношению к больным, которая в определенной степени характеризует состояние этого больного в данном аспекте.