Хирургические болезни - Кириенко Александр Иванович. Страница 28

Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс ПО в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18хЮ ⁹/л.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Какое лечение показано больной?

3. Если больную надо оперировать, то какое оперативное вмешательство следует произвести?

4. Под каким обезболиванием?

Задача 43

У больного, 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура тела повысилась до 38 "С. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко напряжен и болезнен в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга положительный только в правом подреберье.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 44

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина общего желчного протока равна 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина.

1. Как следует расценить имеющиеся изменения в общем желчном протоке?

2. Что в связи с этим должен предпринять хирург?

Задача 45

Больная, 50 лет, потупила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 "С, желтушность кожных покровов и склер.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричные. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови — 18х10 ⁹/л. Билирубин крови: 82 (общий), 65 (прямой), 17 (непрямой) мкм/л.

Проводимая консервативная терапия оказалась неэффективна. Явления перитонита прогрессируют.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Если да, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 46

Больная, 68 лет, поступила в клинику на 3-й день от начала заболевания. Заболела остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Боли иррадиировали в правую лопатку, сопровождались тошнотой и повторной рвотой желчью. Температура тела повысилась до 38,4 °С.

Проведена интенсивная инфузионно-детоксикационна терапия. На фоне этого лечения отметила снижение интенсивности болей в правом подреберье, уменьшение слабости и сухости во рту, исчезновение гипертермии. Однако в последние 4 дня отметила появление вечерних ознобов с проливными потами, на фоне повышения температуры тела до 38 "С.

При осмотре состояние больной средней тяжести, пульс 88 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 14х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какими исследованиями можно его подтвердить?

3. Как следует лечить больную?

Задача 47

Больная, 52 года, поступила в клинику через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчение, повышение температуры тела до 37,5 "С.

Указанные симптомы развились после приема алкоголя, острой и жирной пищи. Подобные приступы были и раньше.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые, лицо и отлогие места живота с цианотичным оттенком. Число дыханий 28 в минуту, пульс 100 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастральной области, при глубокой пальпации выявляется болезненность левого подреберья и левой поясничной области. Дно желчного пузыря не пальпируется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительный симптом Ортнера, симптомы Мерфи, Мюсси сомнительные. По данным ранее проведенной холецистографии, в желчном пузыре — множественные конкременты. Количество лейкоцитов крови — 12х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?

Задача 48

Больную, 38 лет, оперируют по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. При ревизии подпеченочного пространства обнаружен резко увеличенный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь с обширными наложениями фибрина. Общий желчный проток диаметром 1,5 см. Пальпаторное его обследование затруднено из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей печеночно-двенадцатиперстной связки.

1. Какая форма острого холецистита обнаружена?

2. Какая операция будет выполнена в данном случае?

3. Какие интраоперационные исследования следует предпринять?

Задача 49

У больного, 60 лет, 2 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Была однократная рвота желчью. Температура тела повысилась до 37,4 "С. Ранее при ультрасонографии выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного удовлетворительное, пульс 92 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где не определяется каких-либо объемных образований. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 10х10 ⁹/л.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 50

Больная, 56 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 °С, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18х10 ⁹/л.

Проводимая консервативная терапия привела к улучшению состояния больной. Явления перитонита регрессировали. Болевой синдром купировался. Желчный пузырь уменьшился в размере, однако его дно продолжает определяться при глубокой пальпации. Сохраняется интенсивная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Билирубин крови — 120–90-30 мкм/л.

1. О каком заболевании можно думать?