Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей - Старшенбаум Геннадий Владимирович. Страница 11
Большой наркоманический синдром объединяет три клинических синдрома: 1) синдром измененной реактивности – утрата защитных токсических реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения; 2) синдром психической зависимости – обсессивное (навязчивое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в состоянии интоксикации и 3) синдром физической зависимости – компульсивное влечение к опьянению, маскирующее психическое влечение; способность к физическому комфорту в опьянении с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта при интоксикации (другие названия – синдром отмены, или абстинентный синдром от лат. abstinentia – воздержание).
В отличие от обсессивного, компульсивное влечение полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Оно определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому. Ряд характеристик абстинентного синдрома зависит от вида ПАВ. Так, признаки абстиненции появляются уже через несколько часов после алкоголизации и лишь через сутки после приема опиатов и гашиша. При алкоголизме абстинентный синдром формируется медленно, быстрее – при гашишизме, еще быстрее – при злоупотреблении снотворными препаратами и стимуляторами, и в самый короткий срок – при опиомании. При отмене снотворного больше выражены психопатологические симптомы, при лишении гашиша и опиатов – вегетативные.
И.Н. Пятницкая (1988) описывает патогенез абстинентного синдрома следующим образом. При отсутствии поступления ПАВ в организм он пытается собственными ресурсами воспроизвести состояние опьянения. Структуры и функции, на которые воздействует ПАВ, приводятся в состояние, близкое к состоянию интоксикации. Однако отсутствие наркотика ведет к гиперкомпенсации: вместо умеренной тонизации сосудистой системы – гипертония, вместо достаточной активации психики – тревога, депрессия.
Диагноз наркомании в отечественной наркологии ставится при наличии хотя бы одного из трех синдромов, входящих в большой наркоманический синдром.
Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): в течение по меньшей мере одного месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из шести приведенных ниже критериев. 1. Компульсивная потребность приема вещества. 2. Снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием снизить потребление; 3. Абстинентный синдром. 4. Повышение толерантности. 5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение последствий, сопровождаемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности. 6. Продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.
Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по американской классификации ДСМ-IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противоправными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интоксикации и т. д.).
Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирующее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.
Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии быстро формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.
Особенности течения химических аддикций иллюстрирует следующая таблица (Колесов, 2000б).
Принципы и организация лечения. Выделяют три цели лечения: соматическое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Медикаментозное лечение. Поддержка во время дезинтоксикации успокоительными и болеутоляющими средствами. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Замена наркотиков метадоном и другими легальными заменителями запрещенных ПАВ. Использование антагонистов опия. Лечение медикаментами, сенсибилизирующими к алкоголю (напр., тетурамом). Применение веществ, снижающих потребность в алкоголе (напр., акампросат). Б. Психотерапия: поведенческая терапия; глубинно-психологические формы терапии; разговорная терапия и эклектические методы. В. Социотерапия: терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»; терапевтические сообщества с профессиональными терапевтами в специализированных клиниках и амбулаторные группы самопомощи (напр., Общество анонимных алкоголиков).
Прохаска и Диклимент выделяют у химически зависимых пациентов ряд фаз готовности к изменению, с которыми связывают определенные терапевтические стратегии (по: Перре, Бауманн, 2002).
Выделяется 4 лечебные фазы: установление контактов, прекращение приема ПАВ, отвыкание, поддержка. Первые две фазы имеют большое значение для работы с мотивацией пациента, при этом во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза – психотерапевтическая, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. С учетом этих фаз лечение осуществляется в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа (полустационарах) и группах самопомощи.
Большое распространение получила «Миннесотская модель лечения химической зависимости», основанная на восьми принципах: 1) относиться к аддиктам с достоинством и уважением; 2) относиться к химической зависимости как к первичному расстройству, а не симптому других личностных проблем; 3) относиться к химической зависимости как к хронической болезни, которую невозможно излечитьполностью, а можно только справиться с ней; учить людей не избавляться от проблемы, а справляться с ней; 4) относиться к аддикту как к целостной личности, которая втянута в болезнь на разных уровнях: эмоциональном, интеллектуальном, социальном, физическом и духовном; 5) оказывать полноценную помощь со всех сторон, начиная с диагностики и детоксикации и заканчивая семейной и духовной терапией; 6) привлекать к лечению аддиктов талантливых людей самых разных профессий – терапевтов, психологов, консультантов, священников, бывших алкоголиков и пр.; 7) лечить духовно, основываясь на «12 Шагах» Анонимных Алкоголиков, помогая сохранять абсолютную трезвость; 8) поощрять аддиктов учиться друг у друга методам реабилитации и восстановления. Настоящее лечение начинается тогда, когда персонал уходит домой после смены, а алкоголики и наркоманы остаются друг с другом и общаются.