Суицидология и кризисная психотерапия - Старшенбаум Геннадий Владимирович. Страница 9

Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидальных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Им противостоят антисуицидальные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях.

В типичных случаях продолжительность психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель — время, за которое индивид находит средства разрешения своих проблем самостоятельно или с помощью своего окружения. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению.

С.В. Зиновьев (2002) объясняет рост числа самоубийств в стране следующими причинами. После падения коммунистического режима сформировались три типа личностей: «потерянный» человек с доминирующим стремлением избежать очередной неудачи; «новый русский» с главными приоритетами в виде денег и власти и «криминогенный» тип с высокой склонностью к импульсивности, агрессии и немедленному получению удовольствия. Проявления этих типов нередко переплетаются, их объединяет наличие четырех психологических характеристик. 1. Нарушение эмоциональной реактивности (по силе, направленности, переключаемости, окраске доминирующих переживаний). 2. Антисоциальная направленность в сочетании с нетерпимым и жестоким поведением. 3. Доминирование экономических интересов (сэкономить, выиграть, украсть или отнять деньги) и потребностей в малосодержательном досуге («интересно» провести время, «убить» время). Вытесненные познавательные, эстетические, творческие и духовные потребности нередко выступают в извращенном виде: как экстремальное искусство, сектантство, наркотизация. 4. Вытеснение ценностей народной и классической национальной культуры упрощенными стереотипами американской культуры и сленгом (бизнеса, компьютерным, уголовным). При этом невыгодное сравнение с уровнем жизни среднего американца и отсутствие обнадеживающей перспективы приводят к переживанию фрустрации. У описанных типов людей, обладающих перечисленными психологическими особенностями, создается искаженный образ себя, мира и своих действий в нем. В кризисной ситуации их переживания основываются на принципе удовольствия с активизацией архаических способов мышления, а поведение характеризуется взаимной «заразительностью», стимуляцией преимущественно невербальными сигналами, невыраженностью «клапанов безопасности» и высоким суицидальным риском.

Следует отметить нечеткость типологических критериев социально-психологической концепции. Так, Ch. Neuringer (1970) выделяет возможный суицид, суицид-игру, суицид через провокацию на себя, саморазрушающее самоубийство. Ряд авторов расценивают суицидную попытку как не всегда осознанный призыв о помощи, не обязательно сопровождающийся истинным желанием умереть (Iga, 1976; Шнейдман, 2001). Описанная концепция легла в основу организации служб социально-психологической помощи, включающих Телефон Доверия, кризисные центры и кризисные стационары. Широкое распространение социально-психологического подхода и организация разветвленной сети служб предупреждения самоубийств началось в Западной Европе и США после второй мировой войны с ее массовыми жертвами и осознанием приоритетной ценности человеческой жизни. Существование таких служб играет важную роль в превенции суицидов; при этом они, в отличие от отечественной модели, укомплектовываются не только профессионалами, но и добровольцами, и не соблюдают принцип преемственности в ведении пациента различными специалистами на разных этапах лечения.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Клинико-психологический подход свойственен в основном немецкоязычным авторам (Brautigam, 1978; Wolf, Graf, Wedler, 1979). Однако наиболее последовательно он представлен в отечественной психиатрии с ее нозологическими традициями, в соответствии с которыми суицидентов было свойственно разделять на психически больных и душевно здоровых (Лебедев, 1888; Корсаков, 1901; Бехтерев, 1911, 1914; Прозоров, 1913, 1925; Бруханский, 1927). Еще в Петровском Воинском и Морском уставах репрессивные меры не распространялись на душевнобольных самоубийц. «А ежели кто учинил в беспамятстве, болезни, в меланхолии, то оное тело в особливом, но не в бесчестном месте похоронить. И того ради должно, чтобы судьи наперед об обстоятельстве и причинах немедленно уведомились, и через приговор определили б, каким образом его погребсти».

Отдельные попытки систематизированного изучения суицидального поведения с точки зрения современной нозологии и психологии делались, начиная с 30-х годов (Зайцев, 1938). На материале судебно-психиатрической экспертизы разработаны критерии для отграничения «физиологических», субклинических суицидных проявлений от психопатологических (Бунеев, 1954; Мизрухин, Лившиц, 1963; Целибеев, 1966). Проводится клинический анализ суицидальных тенденций у больных маскированной и реактивной депрессиями (Герман, 1976, Десятников и Сорокина, 1981). Указывают на высокий суицидальный риск при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными и соматогенными (Бачериков, Згонников, 1989). Описана динамика развития суицидальных тенденций при психогенных депрессиях и других суицидоопасных аффективных состояниях (Шостакович с соавт., 1974; Качаева, 1983), а также при различных формах психопатий (Пелипас, 1971; Попов, 1972).

На основании клинико-психологического анализа предпринимаются попытки создания классификации суицидальных проявлений: по личностному смыслу реакции и личностным особенностям (Гинделевич, 1970; Шнейдман, 2001), по нозологическому принципу с выделением субклинических психогенных реакций — аффективно-шоковых и истерических (Федотов и др., 1974). Учитываются возрастно-половые различия в мотивации суицидального поведения и феноменологической специфике его проявлений (Семичев, 1970; Семичев, Смирнова, 1970; Федотов и др., 1978; Шахматов, 1983). Выделяют конфликты в лично-семейной сфере в качестве источника дезадаптации в детстве и основной причины развития суицидоопасного кризиса (Самохина, 1982).

Изучаются особенности аутоагрессивного поведения у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами (Федотов с соавт., 1975.; Бачериков, Харченко, 1978). При этом проявляется тенденция к необоснованному расширению рамок пограничных состояний в диагностике суицидальных феноменов. Так, Г.И. Брегман (1970) на основании изучения 16 пациентов приходит к выводу, что все «так называемые суициденты» — это лица с многолетним невротическим развитием личности, которое ничем себя не проявляло в обыденной жизни, а в условиях стресса разрешилось суицидальным актом.

Другие исследователи, напротив, без достаточных оснований считают, что попытки самоубийства у больных пограничными состояниями могут быть лишь демонстративными, «псевдосуицидальными». Например, В.А. Процык (1984) делит суицидные попытки у этих больных на демонстративно-целевые (симулятивные) и демонстративно-аффективные. При этом автор указывает на возможность трансформации демонстративно-аффективных попыток самоубийства в истинные вследствие слабости эмоционально-волевой сферы у больных пограничными расстройствами.

Развитие аутоагрессивных тенденций ставится в связь со структурой психопатических личностей (Александров, 1973). И.М. Каленский (1981) описывает шесть вариантов депрессивного синдрома, наблюдающегося при различных психопатиях: депрессивный, тревожно-депрессивный, депрессивно-истерический, депрессивно-дисфорический, депрессивно-ипохондрический и депрессивно-обсессивный.