Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович. Страница 19

Выписка больного зависит от общего состояния, возраста, заживления раны. Больному, выписывающемуся из больницы, должна быть выдана расширенная справка о деталях произведенной операции (резекция кишечника, сальника, кишечный анастомоз, удаление червеобразного отростка). Эти данные значительно облегчат последующие осмотры больного.

Летальность при ущемленных грыжах

Поставленные 1-м пленумом хирургов РСФСР (1957) задачи в отношении организационных и лечебно-тактических мероприятий, касающихся ущемленных грыж, требуют для своего выполнения большой инициативы хирургов и руководителей отделов здравоохранения. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах имеет тенденцию к прогрессивному улучшению, но все же результаты оперативного лечения ущемленных грыж оставляют желать лучшего.

В начале XX века летальность при ущемленных грыжах, по данным Бондарева (1906), равнялась 23,5 %; после операций, сопровождавшихся резекцией кишки, наложением искусственного заднего прохода летальность достигала 83 %. По данным С. И. Спасокукоцкого (1908), послеоперационная летальность при ущемленных грыжах составляла 17,3 %.

Н. И. Краковский на 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов привел данные о летальности при ущемленных грыжах. По Ленинграду летальность в 1955 г. составляла 4,7 %, в 1956 г. —2,5 %. По данным Ленинградского института скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе, с 1945 по 1954 г. она не превышала 1,9 %. В 1955—1956 гг. летальность в Москве составляла 3,5 и 3,4 %, в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за тот же период —1,8 %. Летальность при осложненных формах ущемленных грыж, по данным Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957), возрастает до 12,3 %. Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах белой линии составляет 1,5 %, при паховых —2,4 %, бедренных —3,7 % и пупочных —5,4 % (Б. А. Петров, 1957).

Глава VII

Рецидивы грыж брюшной стенки

Рецидивные грыжи можно разделить на малые и большие по размерам грыжевого выпячивания, на вправимые, частично вправимые и полностью невправимые. Рецидивные грыжи могут сопровождаться трофическими изменениями кожи, лигатурными свищами — единичными и множественными (рис. 15).

При плановых операциях грыж брюшной стенки у лиц среднего возраста причиной рецидивов обычно бывает либо неправильный выбор операции без учета хирургической анатомии и вида грыжи, либо, что наблюдается чаще, недостаточно тщательное выполнение деталей хирургической техники как в выделении грыжевого мешка, так и в пластическом закрытии грыжевых ворот. Имеет также значение соответствующая подготовка больного к операции, правильное проведение послеоперационного периода и трудоустройство после операции. Причинами рецидивов также являются нагноения, гематомы, инфильтраты, не переходящие в нагноение, но нарушающие процесс срастания тканей.

Анализ причин нагноения операционной раны дает указания на вполне устранимые дефекты дооперационного периода, когда просматриваются гнойные очаги, расположенные вблизи паховой области (фурункулы, свищи заднего прохода, мокнущие экземы, воспаление крайней плоти — баланит, заболевания женских половых органов с гнойным отделяемым из влагалища); недооценивается возможность гематогенной инфекции из скрытых очагов (глотка, миндалины, зубы).

Рис. 15. Рецидивная паховая грыжа у больного 54 лет.

Трофические изменении кожи, рубцовые втяжения.

Развитию рецидивов способствуют сопутствующие заболевания: стриктуры мочеиспускательного канала, гипертрофия предстательной железы, хронический запор, бронхит, эмфизема.

Рецидивы паховых грыж чаще наблюдаются у тучных больных с избыточно развитым подкожножировым слоем, так как сопротивляемость к инфекции подкожножировой клетчатки значительно снижена, а одновременная атрофия апоневроза и мышц отражается на устойчивости брюшной стенки после операции.

Грыжевое выпячивание имеет утолщенный, рубцово измененный грыжевой мешок. Наличие сращений вышедших в грыжевой мешок органов между собой и со стенкой грыжевого мешка определяет полную или частичную невправимость рецидивной грыжи. Отдельную группу представляют рецидивные грыжи без грыжевого мешка с непосредственным прилеганием выпавших органов брюшной полости к подкожной клетчатке, коже, апоневрозу, мышцам. Такие рецидивные грыжи определяются как ложные, т. е. не имеющие грыжевого (брюшинного) мешка.

При рецидивных грыжах (паховых и бедренных) в грыжевое выпячивание могут спускаться мочевой пузырь, слепая кишка, что значительно осложняет клиническую картину и операцию. Все эти данные должны учитываться при составлении плана операции.

Основным требованием к повторной операции является восстановление по возможности нормальных соотношений анатомических слоев брюшной стенки с использованием всех тканей, располагающихся в окружности дефекта. Незначительные рубцовые изменения и атрофические процессы в тканях не должны служить противопоказанием к использованию их при пластике. Сшивание однородных тканей и при рецидивных грыжах должно являться основным правилом для обеспечения стойкого результата. Края отдельных слоев необходимо приводить в соприкосновение на достаточном протяжении, избегая избыточного натяжения.

При рецидивных грыжах, располагающихся по белой линии, а также пупочных, надо стремиться накладывать швы раздельно на брюшину и апоневроз. Послойное тщательное разделение тканей при малых и средних по величине рецидивных грыжах в большинстве случаев позволяет закрыть грыжевые ворота аутопластическими методами. В последние годы и у нас, и за рубежом применяются аллопластические материалы, используемые и при повторных рецидивах.

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии» [3]. Эти операции должны производиться опытными хирургами, знакомыми с методами аутопластики, так как при отсутствии необходимой квалификации небольшая по объему рецидивная грыжа может превратиться в большую вентральную грыжу.

Основным при рецидивных грыжах любой локализации является ранняя своевременная операция. При запущенных рецидивных грыжах в случае наличия значительно развитой подкожножировой клетчатки, а также патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания следует осторожно ставить показания к операции и ограничиться назначением бандажа.

Глава VIII

Консервативные способы лечения паховых грыж

Инъекционный способ

В конце XIX столетия для лечения паховых грыж, как косых, так и прямых, начал применяться консервативный инъекционный метод, имевший своей целью облитерацию грыжевого мешка. Данный способ получил достаточно широкое распространение в Америке и сопровождался рекламированием самых разнообразных склерозирующих средств. Инъекционный метод требовал весьма сложной и длительной подготовки, которая заключалась в предварительном ношении бандажа в течение 4—6 недель до инъекции склерозирующих веществ и 4—6 месяцев после проведения курса лечения. Инъецированию склерозирующих растворов предшествует введение новокаина. Инъекции (обычно семь) производились через день под апоневроз наружной косой мышцы, но не в полость мешка. У пожилых больных количество инъекций увеличивалось. По данным литературы, при применении инъекционного метода наблюдались тяжелые осложнения: явления местного перитонита, некроз семенного канатика, ранения артерий и вен [15].