ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход - Тэхкэ Вейкко. Страница 110

Однако, хотя повсеместно признается, что активное принятие аналитиком трансферентных ролей и функций в аналитических взаимоотношениях лишает аналитика его позиции в качестве нового эволюционного объекта и поставщика аналитического понимания, активное принятие аналитиком функции трансферентного агрессора для пограничного пациента, по-видимому, является, по крайней мере потенциально, фазово-специфически прямо вредоносным действием с точки зрения пациента. Нехватки в психической структуре пограничного пациента характерно отражают недостатки в его ранних структурообразующих взаимодействиях, препятствуя установлению им константности Собственного Я и объекта. Эти нехватки часто связываются с некоторой комбинацией недостаточной базисной безопасности, обилием фрустраций и отсутствием фазово-специфически идеализируемых моделей для функционально-селективных идентификаций. Это означает, что в тех областях, где не произошла интернализация и где функциональный объект остался носителем неинтер-нализованных структур пациента, фрустрация может быть представлена лишь как недостаточно сдерживаемая нар-циссическая ярость. Это агрессия, получаемая аналитиком через его комплиментарные и эмпатические отклики на вербальные и невербальные коммуникации пациента. Данная агрессия особенно информативна относительно определенных областей, где у пациента отсутствует структура и где поэтому он отчаянно зависит от функционального объекта. В этой ситуации решающе важно, как аналитик концептуализирует аналитические взаимоотношения и свою собственную роль в них. Если он считает, что его функция состоит в помощи пациенту в возобновлении его задержанного структурообразобания, аналитик будет стремиться активировать структурообразование, снабжая пациента фазово-специфическими мотивациями и моделями для интернализации. Если аналитик остается пассивным или подходит к пациенту иными, чем фазово-специфические подходящие пути, он склонен содействовать статус-кво в трансферентном продолжении пациентом своих задержанных форм переживания и привязанности. Если он пытается стать пациенту новым родителем, конкретно пытаясь компенсировать ранние фрустрации и де-привации пациента, он склонен чрезмерно интенсифицировать перенос пациента и лишать его перспектив использовать аналитические взаимоотношения для возобновления психического развития. Однако если аналитик отыгрывает собственную контрагрессию, которая специфически информативна относительно нехватки структуры у пациента, он не только поступает несправедливо, наказывая пациента за его патологию, но и рискует повторить первоначальные инфантильные травмы пациента в текущих взаимоотношениях, а также дает им возможность стать ятрогенными, с результатами, схожими с теми, которые были представлены в вышеприведенных случаях.

До тех пор пока аналитик осознает, что его агрессивное поведение в связи с собственными фрустрациями в аналитических взаимоотношениях является ошибкой, которую следует как можно тщательнее исправить, нет серьезной угрозы того, что лечение может быть прервано или заменено воспитывающим обучением. Однако когда агрессивные тирады аналитика рационализируются как терапевтически оправданные или даже возводятся в руководящий принцип в лечении, не останется места для психоаналитического лечения как попытки обеспечить пациента корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием. В определенных группах и институтах стило модным считать проявление агрессии аналитика в лечебной ситуации признаком скорее приветствуемой терапевтической смелости, нежели прискорбной неудачи в понимании и неспособности обращаться с данной ситуацией аналитическим образом. Бихе-виоральные изменения запуганного пациента будут затем восприниматься в основном как доказательство корректности линии действия врача.

Понимание внутренней ситуации пациента является наилучшим противоядием против фрустрации аналитика в его работе. Оно устраняет чувство, что пациент умышленно разочаровывает и терроризирует аналитика как личность. Когда аналитик понимает, что и кого он представляет для пациента, беспомощное повторение стереотипных моделей последнего, обусловленных его закрытым трансферентным миром, будет значительно меньше раздражать аналитика. Он будет чувствовать себя намного менее отвергаемым пациентом, более остро осознавая, что у него нет оснований для требования, чтобы пациент следовал желаниям аналитика, не говоря уже о санкционировании нападок на пациента за его патологию – то самое, что стало причиной его обращения к аналитику.

Я слышал возражение определенных коллег, что когда пациент саботирует свое лечение и взаимоотношения с аналитиком всевозможными способами и одновременно всеми возможными путями причиняет вред себе и своей жизни, то фрустрируются не только наши личные желания, но подвергаются угрозе интересы его лечения. Как ответственные врачи, мы должны бороться за его излечение, и наш гнев относительно его попытки разрушить лечение оправдан. На личном уровне выражение нами гнева на пациента также будет демонстрировать ему, что мы заботимся о нем и готовы защищать его и высшие его интересы от его патологии. Все это может звучать очень убедительно и будет вызывать у нас чувство хороших родителей, которые ощущают справедливое негодование по поводу своего ребенка, который не понимает своих высших интересов. Однако хорошо бы себе напомнить, что борьба за излечение пациента также как правило означает борьбу за наши собственные нарциссические цели как профессионалов, за наш имидж и самоуважение как хороших и успешных аналитиков. Действуя в качестве нового эволюционного объекта для структурно задержанных взрослых пациентов, аналитик неизменно имеет лучшие, чем открытая агрессивность, пути для обеспечения пациентов более корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием и таким образом моделями для интернализации и понимания Собственного Я.

Пограничный пациент крайне нуждается в структуре для замены его хронического состояния фрустрации и гнева. Его агрессивность симптоматически свидетельствует о его структурной недостаточности, а не о вытесненных, наполненных виной негодованиях, от которых следует освободиться и пережить их заново. Его агрессия показывает, сколь тотально он фрустрирован, сколь отчаянно он зависит от своего функционального объекта и сколь жизненно важна его потребность в структуре, для того чтобы становиться личностью, вместо того чтобы оставаться рабом своих изменяющихся состояний потребности. Для такого струк-турообразования он нуждается в моделях, но не в таких моделях, как быть агрессивным, а в таких – что делать вместо этого.

Мне хотелось бы закончить этот раздел цитатой из вышеприведенной работы Винникотта (1949): «Сколь бы сильно аналитик ни любил своих пациентов, он не может избежать ненависти к ним и страха перед ними, и чем лучше он это знает, тем меньше ненависть и страх будут мотивами, определяющими то, что он делает для пациента» (Р. 69).

Установление идентичности и более поздние стадии лечения

Структурообразующая интернализация в аналитическом лечении пограничного пациента будет начинаться с первыми функционально-селективными идентификациями пациента с некоторыми аспектами аналитика или передаваемого им пациенту понимания. Как описывалось выше, для этого требуется, чтобы аналитик, помимо его трансферентных образов в мире переживаний пациента, стал представлять новый, фазово-специфически идеализируемый эволюционный объект для пациента. Однажды начавшись такое струк-турообразование через процессы функционально-селективных идентификаций может в определенных случаях протекать с поразительной скоростью. Особенно часто это происходит с некоторыми молодыми, высокоуровневыми пограничными пациентами, которые могут иногда развивать настоящий «голод по структуре».

Новые развития в психических структурах пациента достаточно легко наступают в установившихся лечебных взаимоотношениях, когда аналитик привычно полагается на свои информативные эмоциональные отклики для понимания переживаний пациента и когда это понимание постоянно передается пациенту в форме эмпатических описаний. Прогрессивное обогащение эмпирического мира пациента можно затем наблюдать как в отношении его содержаний, так и в отношении новых вторичных мотиваций, порожденных недавно установившимися идентификациями. Можно наблюдать, как пациент постепенно наращивает оснастку для вторичного процесса, что является одним из центральных необходимых условий для установления им константности Собственного Я и объекта. В гладко протекающем лечении будет наблюдаться устойчивое улучшение вербального инструмента пациента как количественно, так и качественно, и он будет все в большей мере регистрировать переживания, которых никогда не имел ранее. То, что ранее существовало в его психике в виде смутно постигаемых и аморфных намеков и впечатлений, будет постепенно приобретать контуры, эмпирические содержания и вербальные символы.