Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г.. Страница 58

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синоним - гиперсенситивный пневмонит) входит в группу диффузных паренхиматозных заболеваний легких с известной этиологией и относится к гранулематозам. В основе патогенеза ЭАА лежит развитие иммунологической реакции легочной ткани по III (иммунокомплексному) и IV типу при ингаляции аллергена. Этиологическим фактором болезни обычно являются термофильные бактерии, грибы, животные протеины. Другие бактерии и их продукты, амебы и некоторые химические вещества значительно реже являются причиной развития заболевания.

Для ЭАА характерно повреждение эндотелиальных и альвеолярных клеток, лимфогистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, появление гигантоклеточных гранулем без некрозов, дезорганизация альвеолярных структур. В исходе заболевания - пневмофиброз и формирование сотовых структур. В течении ЭАА выделяют острую и хроническую стадии. Во всех наблюдениях ЭАА имеют место изменения по типу неспецифической хронической интерстициальной пневмонии. На ранней стадии заболевания процесс локализуется вблизи респираторных бронхиол, окружающие альвеолы остаются неизменными, в более позднюю фазу болезни процесс становится диффузным. В отдельных наблюдениях, даже в поздние сроки заметно преобладание инфильтрации вокруг бронхиол с сужением их просвета. Клеточный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, в меньшей степени - плазматических и эпителиоидных клеток; последние часто располагаются в виде мелких скоплений вокруг бронхиол. Как правило, эозинофилы и лейкоциты встречаются в небольшом количестве, фиброз не выражен. Мелкие, гранулемы без некрозов, встречающиеся приблизительно в 75% наблюдений, располагаются в перибронхиолярном интерстиции. Эти гранулемы, как правило, нечетко очерчены и состоят из эпителиоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток (рис. 4-19) и лимфоцитов. В ряде наблюдений гранулемы состоят из одних гигантских клеток. Часто в цитоплазме гигантских клеток можно обнаружить двоякопреломляющие кристаллоидные включения игольчатой формы. В одной трети наблюдений описаны изменения в виде облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмоний. При этом в просветы дистальных бронхиол и, часто, окружающих альвеол заполнены фибробластическими фокусами с примесью лимфоцитов и нежной стромой. Менее характерно для ЭАА обнаружение фибринозного внутриальвеолярного экссудата с примесью лейкоцитов. Иногда при ЭАА описывают тромбоз альвеолярных капилляров и наличие признаков васкулита. На поздней стадии заболевания, как было показано при аутопсийных исследованиях, легкие значительно изменены. Макроскопически они могут быть очень плотными с выраженной мелкой бугристой поверхностью и образованием подплевральных сот. Микроскопически в этой стадии заболевания наблюдается выраженный фиброз легких с «сотовой» дегенерацией и патогистологически его трудно отличить от фиброза при ИФА. Гранулемы на этой стадии можно не обнаружить, иногда встречаются тельца Шауманна с отложением кальция и железа [12, 20].

path: pictures/0419.png

Рис. 4-19. Гигантские многоядерные клетки с игольчатыми включениями в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание преимущественно дистальных отделов бронхиального дерева, развивающееся в ответ на действие патогенных частиц и газов и характеризующееся продуктивным неспецифическим воспалением в период ремиссии и экссудативным воспалением в период обострения, приводящее к ограничению воздушного потока с вторичным изменением ацинуса.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) - 9 - 17 генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, легочных артериолах, венулах и капиллярах. Нейтрофилы вызывают катаральное, катаральногнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи (рис. 4-20), лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление с реструктуризацией составляющих элементов стенки, с увеличением числа бокаловидных клеток более 1%, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток, что приводит к регидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей [6]. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких приводит к изменению конфигурации альвеол [21, 22], уменьшению площади альвеолярной поверхности на 75%, запустеванию капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушению эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и характеризует развитие центролобулярной и панлобулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса - все отделы легочной ткани.

path: pictures/0420.png

Рис. 4-20. Гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Выделяют следующие виды эмфизем.

1. Центролобулярная (центроацинарная, проксимальноацинарная).

2. Панлобулярная (панацинарная, генерализованная).

3. Локализованная - локальная (буллезная, дистальноацинарная, парасептальная).

4. Перифокальная (иррегулярная, парацикатрициальная).

В зависимости от этиологии выделяют обструктивную и необструктивную эмфизему легких. Подобные явления происходят в старческом возрасте при отсутствии хронического обструктивного бронхита, но при падении эластичности легочной ткани вследствие деградации эластических волокон [22].

При длительно существующей тяжелой эмфиземе легких альвеолярные ходы превращаются в огромные полости, окруженные сглаженными альвеолами (рис. 4-21). При исследовании толстых срезов эмфизематозных легких убедительно доказано отсутствие разрывов межальвеолярных перегородок.

path: pictures/0421.png

Рис. 4-21. Эмфизема легких. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х4.

Резорбция эластических волокон, происходящая в результате действия эластаз, приводит к исчезновению резервной извилистости этих волокон, их раздвиганию и атрофии; уменьшается число клеточных элементов межальвеолярных перегородок, происходит редукция капиллярного русла вплоть до полного их исчезновения; накопление кислых мукополисахаридов приводит к последующему фиброзу альвеолярных перегородок.

Продолжает дискутироваться вопрос о взаимоотношении эластических и коллагеновых волокон в межальвеолярных перегородках на ранних стадиях обструктивной эмфиземы. Считается, что при выраженной тяжелой эмфиземе доля фиброза перегородок незначительна, в то время как в стенках респираторных бронхиол продуктивное воспаление приводит к более выраженному фиброзу, особенно у курильщиков. Собственно этот фиброз респираторных бронхиол, метаплазия эпителия в сочетании с увеличением числа бокаловидных клеток (респираторный бронхиолит) является, с одной стороны, важной причиной механической обструкции, а с другой, уменьшая число клеток Кларка на единицу площади, ведет к снижению концентрации альфа₁антитрипсина и, следовательно, нарушению баланса протеаз и антипротеаз.

Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидативный стресс [23].