Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Липовецкий Борис. Страница 8

Внезапная сердечная смерть. Одним из исходов острой коронарной недостаточности является внезапная сердечная смерть. В этих случаях такое определение подразумевает смерть, наступившую в течение часа с момента первых проявлений болезни (Лаун Б., 1980; Sudden cardiac death, 1985). Как правило, при таком определении этого диагноза не ставится дополнительное условие – отсутствие указаний на сердечное заболевание в прошлом. Строго говоря, в категорию внезапно умерших надо было бы включать именно такие случаи летальных исходов. В большинстве работ это условие не оговаривается; период же времени от первых проявлений дискомфорта до момента смерти, как нам представляется, может быть расширен до 24 ч (Липовецкий Б. М., 1992).

В большинстве случаев механизм танатогенеза при внезапной сердечной смерти связан с острой коронарной недостаточностью (на фоне коронарного атеросклероза) и остро наступившими серьезными нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией желудочков (Мазур Н. А., 1989). По данным «Карманного руководства Европейского общества кардиологии по профилактике внезапной сердечной смерти» (2003), фибрилляция желудочков при внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, констатируется в 75 – 80 % случаев.

На рис. 1 представлены два фрагмента ЭКГ больной 46 лет (из реанимационного отделения Покровской больницы) с картиной трепетания желудочков, обычно предшествующей фибрилляции желудочков. Первый фрагмент – ЭКГ в отведениях от конечностей: синусовый ритм, на фоне которого зарегистрирована одна, рано возникшая экстрасистола (типа R на T), а также ишемическая депрессия сегмента ST во II–III–aVF отведениях. При переключении на грудные отведения (второй фрагмент ЭКГ) возникла картина трепетания желудочков с частотой сердечных сокращений (ЧСС) около 200 уд/мин. Желудочковые комплексы следуют друг за другом почти без интервала, зубцы QRS и волны Т сливаются в единый комплекс. Эти характерные особенности трепетания желудочков именно так описываются в в cпециальном руководстве по ЭКГ М. С. Кушаковского и Н. Б. Журавлевой (1981). Трепетание желудочков надо рассматривать как переходную форму аритмии, за которой следует фибрилляция желудочков. В этих случаях трепетание сменяется крупноволновой фибрилляцией, затем мелковолновой фибрилляцией, после которой наступает остановка сердца. Чем раньше удается провести дефибрилляцию и другие реанимационные мероприятия, тем больше шансов на восстановление правильного ритма. В материалах Фремингемского исследования (Kannel W., Thomas H., 1982) было установлено, что в группе взрослого населения (5000 человек), за которой велось наблюдение в течение 26 лет, внезапная сердечная смерть диагностирована у 150 человек (в том числе у 131 мужчины). При этом у 60 % из этого числа симптомы ИБС при жизни отсутствовали. По данным B. Lown [et al.] (1980), внезапная сердечная смерть как первое проявление болезни встречается в половине всех новых случаев ИБС. В большинстве работ под внезапной сердечной смертью подразумевают быстро наступивший летальный исход у больных ИБС, который не ожидался, так как не было постепенного нарастающего ухудшения состояния больного. Впрочем, в одной из недавно опубликованных работ (Кулешова Э. В. [и др.], 2005) анализ историй болезни внезапно умерших показал, что в 44,4 % случаев внезапной сердечной смерти у больных, страдавших ИБС, в течение последнего периода жизни (от 2 до 6 недель) все же отмечалось нарастание признаков коронарной недостаточности. Очевидно, в связи с этим авторы озаглавили свою работу: «Всегда ли внезапна внезапная сердечная смерть?». Среди внезапно умерших более 85 % – это мужчины, возраст которых свыше 50 лет. Нами проанализирована группа (31 случай) внезапно умерших лиц (остановка сердца) из популяции мужчин 40 – 59 лет, у которых было проведено патолого-анатомическое исследование. В эту группу отбирались только те случаи, которые соответствовали следующим критериям внезапной сердечной смерти: отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и наступление летального исхода в пределах 24 ч от момента первых симптомов болезни. Острый инфаркт миокарда был выявлен у 19,4 % лиц этой группы, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без острого инфаркта миокарда – у 38,7 %, у остальных (41,9 %) степень коронарного атеросклероза была относительно невелика (20 – 40 % сужение сосудистого просвета). В 10 случаях из 31 посмертно обнаружено наличие алкоголя в сыворотке крови в значимой концентрации.

Рис. 1. Электрокардиограммы с картиной трепетания желудочков:

а – в отведениях от конечностей видна рано возникшая желудочковая экстрасистола; б – при переключении на грудные отведения появилась картина трепетания желудочков

Для сравнения сделана такая же оценка группы умерших, не отвечающих критериям внезапной сердечной смерти, из той же популяции (26 человек с ИБС). Острый инфаркт миокарда определен в этой группе у 73,1 %, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без признаков острого инфаркта миокарда – у 88,5 %. Проба на присутствие алкоголя в сыворотке крови у всех обследованных этой группы оказалась отрицательной.

Таким образом, у большинства внезапно умерших атеросклероз коронарных артерий не достигал резко выраженной степени (часто стеноз не превышал 30 – 40 % диаметра сосуда), однако именно с этим процессом, очевидно в сочетании с сосудистым спазмом, было связано развитие острой ишемии, вызвавшей образование аритмогенной зоны и возникновение фибрилляции желудочков, приведшее к смерти.

Нельзя не обратить внимания на то, что в 1/3 случаев у наблюдавшихся нами мужчин этой группы внезапная сердечная смерть произошла после употребления алкоголя. Видимо, алкоголь провоцирует биохимические сдвиги, которые способствуют возникновению электрической нестабильности миокарда.

Изучением внезапной сердечной смерти у женщин занималась группа сотрудников Гарвардской медицинской школы в Бостоне (Albert Ch. [et al.], 2003). Наблюдение велось с 1976 по 1998 г. за женской популяцией, которая насчитывала 121 701 человек. За это время учтено 244 случая внезапной сердечной смерти, наступившей в течение1чотначала сердечного приступа. У 69 % женщин, умерших внезапно, в прошлом не было указаний на сердечно-сосудистые заболевания; у 94 % этих лиц был отмечен хотя бы один из ведущих факторов риска ИБС: курение, АГ или сахарный диабет. У 88 % умерших женщин летальный исход был связан с нарушением сердечного ритма (в 76 % – это была желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).

Полагают, что симптомами, позволяющими прогнозировать внезапную сердечную смерть, является постоянная тахисистолия, выраженное удлинение интервала QТ на ЭКГ, наличие поздних потенциалов желудочков, для регистрации которых необходимо специальное устройство (Шушляпин О. И. [и др.], 1990). Большое прогностическое значение для внезапной сердечной смерти имеют также такие признаки, как выраженная степень гипертрофии левого желудочка, политопные желудочковые экстрасистолы, рано возникающие экстрасистолы типа «R на Т», приступы желудочковой тахикардии, хроническая аневризма сердца, снижение фракции выброса до 35 – 40 %. Еще один такой признак (возможно, наиболее надежный) – жесткое постоянство (ригидность) сердечного ритма. В норме сердечному ритму присуща определенная лабильность – вариабельность сердечного ритма (Christensen J. [et al.], 1999). Если индекс вариабельности низкий – прогноз внезапной сердечной смерти более вероятен. Интересно, что эти наблюдения главным образом касаются мужчин. О вариабельности сердечного ритма судят по результатам холтеровского мониторирования.

Многофакторный анализ, проведенный P. Spooner, D. Zipes (2002), привел этих авторов к представлению, что генетическое (семейное) предрасположение к внезапной сердечной смерти, а также повышенное содержание С-реактивного белка в плазме крови, прокоагулянтный сдвиг, нарушение баланса между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы, патологическое изменение трансмембранной проницаемости кардиомиоцитов, нарастание концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови, повышение уровня некоторых цитокинов (интерлейкина-6) увеличивают вероятность внезапной сердечной смерти.