Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - Каменева Елена Николаевна. Страница 37
Таким образом, мы видим, что у больной с диагнозом «шизофрения» психогенный фактор явился добавочным моментом, обусловившим появление параноидного синдрома (бреда преследования) при имевшейся уже готовности к нему в виде слабости, ломкости коры и измененного отношения к людям. Быстрое обратное развитие этого параноидного синдрома и всего психотического состояния и «функциональный» отпечаток последнего говорит в данном случае против нового процессуального обострения, совпавшего по времени с психогенией.
Помимо таких истинных психогений, мы нередко наблюдали у больных развитие бреда после незначительных психогенных поводов, не играющих для судьбы больного значительной роли, например, после вызова в суд в качестве свидетеля, после каких-нибудь незначительных замечаний и др. Все же и в этих случаях нельзя говорить о простом совпадении; можно думать, что и эти незначительные внешние моменты являются сверхсильной нагрузкой для слабой коры головного мозга больных.
Интересны случаи возникновения параноидов у больных шизофренией после смерти близких родственников. У подобных больных возникает и укрепляется стойкое убеждение в том, что умерший родственник жив и находится где-то вдали, что схоронили кого-то другого. Это убеждение влияет часто и на поведение; больные ходят на кладбище, требуют, чтобы гроб выкопали из земли. Иногда присоединяются галлюцинаторные или иллюзорные восприятия: больные встречают умершего среди людей, слышат его голос и т. п. Этот параноид возникает у больных иногда без всяких предшествующих признаков развивающегося психического заболевания. Психическая травма, действующая наподобие шока, сразу включает, таким образом, процессуальные механизмы с появлением гипнотического состояния в коре с фазовыми явлениями.
Приведем соответствующее наблюдение.
Больная П., 28 лет. Находилась в 1948 году в 3-й Московской психоневрологической больнице (клиническое отделение института).
Со слов больной и ее родных известно, что заболела впервые несколько месяцев тому назад после неожиданной смерти мужа. До замужества была веселой, жизнерадостной. Училась мало, малограмотна. Была замужем два года, имеет двоих детей. Четыре месяца назад муж, выйдя из дома, чтобы купить что-то для больной, попал под автомашину и умер. Когда его вносили, потеряла сознание, кричала, плакала. Плохо помнит похороны. После ходила на кладбище, требовала, чтобы разрыли могилу, не верила в то, что муж умер, сидела у окна и ждала его. Была увезена в деревню, где пробыла два месяца. По возвращении жаловалась на головную боль, месяца полтора назад стала видеть умершего мужа по ночам, он приходил, разговаривал с нею, имела якобы с ним половые сношения, один раз вышла за ним на улицу в одной рубашке. Уверена была, что он жив. Стала безразличной к детям.
Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений нет.
Психический статус: больная ориентирована, доступна, несколько растеряна, отвечает с некоторым замедлением, смотря перед собой. Кажется вялой, безразличной. Жалуется на головную боль, что-то переворачивается в голове, испытывает тяжесть в груди, «там что-то скребет». Настроение подавленное, «ничего не мило», к детям безразлична, не хочется вспоминать о них. Не верит, что муж умер, считает, что он жив, хотя гроб его стоял 7 дней в комнате. Кажется, что он находится дома или на службе, и когда она вернется домой, у них начнется прежняя жизнь. Иногда приходит в голову мысль: «ведь я его похоронила», а потом снова мысль: «он жив». Слышит оклики, шаги мужа, иногда чувствует запах керосина. Кажется, что на нее смотрят, о ней говорят. По ночам муж подходит к окну или входит в палату, говорит: «я жив, пойдем, меня ненадолго отпустили» и т. п. Ведет беседы с ним, кажется, что имеет сношения. В отделении больная малозаметна, малоподвижна. Лечилась инсулином (25 шоков). После проведения инсулинотерапии зрительные и слуховые галлюцинации прошли, но остается подавленной, вялой. Сообщает, что ко всему охладела. Иногда понимает, что муж умер, но тут же появляется мысль, что он дома; сама не понимает, как это происходит: «умер», а в голову стукнет: «не может быть!». Было чувство, что он сидит в груди, теперь там «точно доска». Состояние больной заметно не меняется на протяжении четырех месяцев вплоть до выписки; остается неуверенность в смерти мужа.
От реактивного состояния истерической структуры данный параноидный синдром (так же как и другие этой категории) отличается длительностью, стойкостью бредового убеждения больной, полным отходом ее от реальной действительности. О шизофрении говорят и другие процессуальные симптомы. Мощный, психологически трудно переносимый даже и здоровой психикой, фактор смерти неожиданно вторгся в мирное течение повседневной жизни больной, оказавшись сверхсильным раздражителем для хрупкой коры ее головного мозга, в результате чего в ней возникло, повидимому, гипнотическое состояние (фазовые явления) с очагом застойного возбуждения в «больном пункте». Этот механизм патологической инертности раздражительного процесса и его роль в стойкости бредового убеждения выступают у данной больной особенно ясно. Успех проведенного лечения оказался незначительным — исчезли галлюцинации, но неуверенность в смерти мужа осталась.
Наблюдения реактивного внезапно развивающегося в определенной ситуации и иногда быстро проходящего при изменении этой ситуации «психологически понятного» бреда у больных шизофренией представляют теоретический и практический интерес, так как эти состояния часто расцениваются неправильно, как реактивные параноиды. В иностранной литературе они часто трактуются с точки зрения ложных фрейдистских положений при помощи понятий вытеснения, осуществления бессознательных желаний и т. п. Тем не менее, роль личности в целом, роль жизненной ситуации, среды, в которой находится больной, в генезе бредообразования при шизофрении безусловно велики, являются факторами, обусловливающими формирование патодинамической структуры и пускающими в ход патофизиологические механизмы, лежащие в основе бреда.
Близкое отношение к реактивным параноидам у больных шизофренией имеет симптом так называемого бредового восприятия, встречающийся также в клинической картине различных других параноидных синдромов; мы раньше касались его вскользь. В предыдущих главах уже было указано не раз, что бред нельзя рассматривать только как следствие расстройства мышления, что в начальных своих стадиях он опирается на более элементарные ступени познавательной деятельности — восприятие, ощущение. Роль обманов восприятия в виде слуховых галлюцинаций в бреде известна давно, но сравнительно меньше освещен вопрос об иллюзорных восприятиях (слуховых и особенно зрительных), играющих также большую роль в клинике шизофренического бреда.
Под бредовым восприятием мы понимаем симптом, заключающийся в том, что больные видят в окружающей действительности нечто иное, чем это имеет место на самом деле, что стоит в близкой связи с их бредовыми переживаниями, без того, чтобы можно было говорить о галлюцинациях, а также убедить больного в неправильности воспринятого. Бредовое восприятие является, таким образом, патологическим вариантом иллюзорного, но по сравнению с простой иллюзией оно носит более диффузный, тесно связанный со всем бредовым содержанием характер.
Элементарные бредовые восприятия заключаются в том, что больные в поведении окружающих видят относящиеся к ним проявления недоброжелательности, отвращения, угрозы и т. п. Например, больные утверждают, что люди на улице собираются в группы, смотрят на больного, показывают на него, делают угрожающие жесты и т. п. В отношении слухового восприятия мы встречаемся с аналогичным явлением: больные слышат свое имя в разговорах окружающих, отдельные фразы, подкрепляющие их бредовые идеи, однако о бредовом восприятии говорят чаще по отношению к искажениям зрительного восприятия в указанном выше смысле. Сюда относятся явления так называемой бредовой дезориентировки, когда больные, например, утверждают, что находятся в другом месте, а не в больнице, а также ложные узнавания — больные принимают окружающих за других лиц: знакомых, родных, исторических лиц, политических деятелей и т. п. или не узнают близких людей, заявляя, что они подменены, что под них загримированы другие и т. п. Психопатологическая симптоматика здесь выходит за пределы собственно нарушений восприятия, она распространяется и на более сложные интеллектуальные процессы, например, понимание воспринятого, хотя эти интеллектуальные процессы тесно связаны с восприятием, неотделимы от него, совершаются одномоментно с ним, в противовес бредовым построениям, которые, хотя и исходят также из воспринятого, но могут сформироваться спустя некоторое время с участием и патологического фантазирования.