Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 115

почечных канальцах, но и в кишечнике; возникает гипокальциемия. СТГ увеличивает

экскрецию кальция, но повышает реабсорбцию фосфатов в почках. Такое же действие на

реабсорбцию фосфатов оказывают тироксин и витамин D3, кроме того, реабсорбция

фосфатов усиливается при гипопаратиреозе. При резком уменьшении объема клубочковой

фильтрации происходит задержка фосфатов в крови, развивается гиперфосфатемия.

19.8. РОЛЬ ПОЧЕК В ОБМЕНЕ ВОДЫ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

В норме из 170-180 л/сутки образующегося в клубочках ультрафильтрата в виде мочи

выводится только 0,8-1,5 л, а 99% реабсорбируется канальцами. Основным местом

всасывания воды являются проксимальные канальцы, здесь реабсорбируется 60- 65%

клубочкового фильтрата независимо от его объема. На этом основании обратный

транспорт воды в проксимальных канальцах называется облигатным. Он является

пассивным: вода увлекается в эквивалентном объеме вслед за всасывающимися

осмотически активными веществами (электролиты, глюкоза, аминокислоты и др.).

Жидкость на всем протяжении проксимального канальца изотонична клубочковому

фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит.

Следующим местом всасывания воды является нисходящее колено петли Генле, стенка

которого проницаема для воды, но малопроницаема для электролитов. Здесь стимулом

для выхода воды в интерстиций является высокая осмолярность последнего, которая

создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом идущем восходящем

фрагменте петли Генле (поворотнопротивоточная система). Реабсорбция большого

количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которого

является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой

жидкости. Она становится гипотоничной и в таком состоянии поступает в дистальный

извитой каналец в объеме 20-25% от исходного количества. Реабсорбция воды в

дистальном канальце и собирательной трубочке подвержена значительным колебаниям в

зависимости от потребностей организма. Она называется факультативной и регулируется

антидиуретическим гормоном (АДГ). С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для

поддержания гомеостаза количество воды.

При поступлении в организм большого количества жидкости осмолярность плазмы крови

снижается и АДГ не секретируется. В его отсутствие почечные канальцы дистального

отдела нефрона непроницаемы для воды. В результате выделяется большое количество

мочи с низкой относительной плотностью. При уменьшении объема плазмы крови и

увеличении ее осмолярности АДГ секретируется и поступает в почки, где резко повышает

проницаемость для воды вышеупомянутых отделов канальцев. Вследствие этого

происходит усиленная диффузия воды из их просвета в интерстиций и затем в венозные

сосуды мозгового слоя почек, при этом движущей силой для транспорта воды является

перепад осмотического давления. Он создается благодаря высокой осмолярности

интерстиция мозгового слоя вследствие поступления сюда большого количества натрия и

других электролитов из толстого восходящего фрагмента петли Генле, а также мочевины

из нижнего отдела собирательных трубочек. Вследствие этого объем мочи снижается, а ее

осмолярность и относительная плотность возрастают.

Вышеописанный механизм регуляции водного обмена в почках лежит в основе их

способности к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что

экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и

в малом объеме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035.

Нарушение концентрационной способности почек происходит при уменьшении количества

функционирующих нефронов в случае хронической почечной недостаточности (ХПН), развитии

дистрофических изменений в канальцевом эпителии (острая почечная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиции и сосудах мозгового слоя

почек (интерстициальный нефрит), при прекращении продукции АДГ (несахарное мочеизнурение) и др.

При утрате способности почек к разведению и концентрированию мочи возникают

состояния изо- и гипостенурии. При изостенурии независимо от количества принятой

жидкости выделяется моча с относительной плотностью, близкой к таковой клубочкового

фильтрата (1010); при гипостенурии плотность мочи еще ниже. При заболеваниях почек

могут наблюдаться как повышенная задержка воды в организме, так и повышенное ее

выведение. Задержка воды происходит на стадии олигоанурии при острой почечной

недостаточности (ОПН), в конечной стадии ХПН и при остром гломерулонефрите в

результате снижения скорости клубоч-

ковой фильтрации, а также вследствие нарушения проходимости канальцев или

внепочечных мочевыводящих путей. При этом происходит увеличение объема

внеклеточной жидкости (гипергидратация), которое может осложниться развитием отеков

и артериальной гипертонии. Повышенная потеря воды с мочой отмечается на стадии

полиурии при ОПН и ХПН, при несахарном мочеизнурении и осмотическом диурезе.

Последний развивается в случаях, когда снижается реабсорбция воды в проксимальном

канальце изза повышенного содержания в клубочковом фильтрате осмотически активных

веществ (глюкоза, мочевина, маннит, сорбит и др.), удерживающих воду внутри канальца.

При этом происходит увеличение объема диуреза. Осмотический диурез имеет место

также при ХПН на стадии полиурии, когда оставшиеся немногочисленные нефроны

перегружены осмотически активными веществами, не успевающими реабсорбироваться

во время ускоренного продвижения жидкости по системе канальцев.

19.9. РОЛЬ ПОЧЕК В ПОДДЕРЖАНИИ КИСЛОТНООСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

Участие почек в поддержании кислотно-основного равновесия связано с их способностью

удалять из крови избыток кислых продуктов (нелетучих кислот), секретировать и

экскретировать Н+, а также реабсорбировать и выделять с мочой ионы бикарбоната

(НСО -3). Реабсорбция бикарбоната происходит главным образом в проксимальном

извитом канальце при участии фермента карбоангидразы и Н+. Бикарбонат относится к

пороговым веществам и появляется в моче только в том случае, когда его концентрация в

плазме превышает 28 ммоль/л. Выделение бикарбоната с мочой имеет место при алкалозе

и расценивается как одно из проявлений участия почек в поддержании кислотно-

основного равновесия. Вместе с тем при алкалозе снижается выделение с мочой Н+.

Важную роль в поддержании кислотно-основного равновесия играет выделение с мочой

избытка Н+. В организме человека образуется за сутки 60-100 ммоль Н+. Они удаляются

почками посредством секреции их эпителием канальцев. Поступившие в канальцевую

жидкость Н+ выделяются с мочой преимущественно в связанной форме, посредством

присоединения к HPO 2-

4 с

образованием H

2PO4 и к NH3, при этом образуется ион аммония (NH4+). Аммиак

образуется в эпителии проксимальных и дистальных канальцев и собирательных трубочек

путем отщепления от глутамина под действием фермента глутаминазы. Из эпителия NH3

проникает в просвет канальцев, где превращается в NH4+ путем присоединения иона

водорода. NH

4+ соединяется с нейтрализующими анионами (SO4 , Cl-, H2PO4 ).

Образующиеся соли выделяются с мочой. Таким образом, значительная часть Н+

выделяется из организма в составе иона NH4+. Аммонийные соли могут вступать в

обменные реакции с солями натрия, способствуя, таким образом, сохранению щелочного

резерва крови:

NaH2PO4 + NH4OH - NaOH + NH4H2PO4

NaOH + Н2СО3 - NaHCO3 + H2O