Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 116
Только очень небольшое количество Н+ выделяется с мочой в свободной форме, придавая
ей кислую реакцию. В физиологических условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достичь 4,0 при ацидозе и 8,2 при алкалозе. При нормальной функции почек
развитие ацидоза сопровождается повышенным выделением с мочой нелетучих кислот и
аммонийных солей, усилением синтеза аммиака. Вместе с тем при ацидозе возрастают
образование и реабсорбция бикарбоната.
При хронической почечной недостаточности вследствие уменьшения количества
функционирующих нефронов снижаются реабсорбция бикарбоната и аммониогенез, в организме
накапливаются нелетучие кислоты, развивается метаболический ацидоз.
Нарушение способности к реабсорбции бикарбоната и экскреции водородных ионов
лежит в основе развития почечного канальцевого ацидоза (ПКА). Различают
проксимальный и дистальный ПКА. Развитие проксимального ПКА связано с
понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. В результате с мочой
выделяется большое количество NaHCO3, а содержание его в плазме крови снижается, вместе с тем повышается содержание ионов хлора; возникает метаболический ацидоз.
Недостаток натрия в организме сопровождается уменьшением объема внеклеточной
жидкости, повышенной секрецией альдостерона и усиленным выведением калия с мочой, развитием гипокалиемии.
Проксимальный ПКА может быть самостоятельным (наследственным) заболеванием или
вторичным явлением, возникающим при отравлении просроченным тетрациклином или
тяжелыми ме-
таллами, при амилоидозе, нефротическом синдроме и некоторых других заболеваниях.
Развитие дистального ПКА обусловлено отсутствием секреции Н+ на уровне дистальных
извитых канальцев и собирательных трубочек. Вследствие этого не происходит
подкисления мочи, она имеет щелочную реакцию. Наблюдается задержка в крови кислот, что также ведет к развитию метаболического ацидоза. Щелочная реакция канальцевой
жидкости понижает растворимость солей кальция и фосфатов, они выпадают в осадок с
образованием камней. Дистальный ПКА также может быть наследственным и
приобретенным. Последний может развиться при отравлении анальгетиками, литием,
витамином D, при нарушении оттока мочи, при пиелонефрите, гипертиреозе, первичном
гиперпаратиреозе и ряде аутоиммунных заболеваний.
19.10. РЕНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
19.10.1. Ренальные нарушения
Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи. Они могут
выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой
синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).
Полиурия (polys - много, uron - моча) характеризуется увеличением объема суточного
диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости. В механизме развития
полиурии играют роль увеличение клубочковой фильтрации плазмы крови и (или)
уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах. Последнее имеет место на
полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, а также при
прекращении секреции АДГ. У здорового человека может формироваться временная
полиурия в результате повышенной водной нагрузки или поступления в кровь и затем в
клубочковый фильтрат большого количества осмотически активных веществ (солей,
глюкозы и др.). Полиурия может развиваться у новорожденных из-за неспособности
эпителия канальцев осуществлять реабсорбцию воды в нормальном размере.
Олигурия (olygos - малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл.
Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление
реабсорбции воды в канальцах почек или затруднение оттока мочи. У здорового человека
олигурия возникает при ограничении принимаемой жидкости.
Анурия (an - отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением
мочи в количестве менее 200 мл/ сутки. По механизму развития различают анурию
преренальную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является
прекращение мочеотделения в результате рефлекторного торможения функции почек при
сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного
мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В
механизме развития рефлекторной анурии играют роль спазм приносящих артериол
почечных клубочков и стимуляция секреции АДГ.
Ренальная анурия возникает на определенной стадии острой почечной недостаточности в
связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и закупоркой канальцев.
Постренальная анурия имеет место при наличии препятствия для оттока мочи на каком-
либо уровне мочевого тракта, а также при параличе мочевого пузыря.
Наряду с объемом суточной мочи могут изменяться частота мочеиспускания и
распределение выделения мочи в течение суток. При ряде заболеваний почек и некоторых
нарушениях в мочевыводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над
дневным - никтурия (от nictos - ночь), тогда как у здорового человека объем дневного
диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи.
Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis - часто) или снижаться (оллакизурия, от греч. ollakis - редко).
Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности
почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в
зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии
относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступления в организм
жидкости, она может увеличиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипостенурия) или
соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостенурия).
Гиперстенурия (hyper - много, sthenos - сила) характеризуется увеличением
относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции
воды в дистальном отделе нефрона (при сухоядении, больших внепочечных потерях
внеклеточной жидкости).
Гипостенурия (hypo - мало) означает снижение относительной плотности мочи (1002-1012); при пробе с сухоядением относительная плотность мочи не достигает 1026.
Изостенурия (isos - равный) - относительная плотность мочи очень мало колеблется в течение
суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата (1010).
Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности
почек. Это происходит при ренальной форме острой почечной недостаточности,
хронической почечной недостаточности, гипофункции надпочечников, отсутствии АДГ, а
также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие
АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.
Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов
(лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или
мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).
Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат
препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и
электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные
молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен