Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г.. Страница 49

Один-едииственный рутинный метод физикальиого обследования ие может быть применен ко всем детям. Если ребенок тяжело болей — это обследование должно быть весьма ограниченным. И более того, основные моменты такого обследования весьма варьируют в зависимости от возраста ребенка (в отношении физикальиого обследования новорожденных см. с. 226). И в то же время для полиоцеииого физикальиого обследования целесообразно иметь некоторые общие ориентиры, стандарты. Разберем это на примере ребенка-«ползун-ка», который поступил в стационар с рвотой.

1. Вымойте и согрейте ваши руки. Пусть мать присутствует при осмотре ребенка.

2. Понаблюдайте за ребенком, например во время кормления. Решите для себя — болен он или здоров? Спокоен, беспокоен, продолжает играть? Если он плачет, то обратите внимание на тембр плача — нормален он или высокого тона? Нормально ли поведение ребенка? При взгляде иа лицо ребенка отметьте: нет ли желтухи, цианоза, сыпи, бледности, характерной для анемии, или признаков дегидратации (с. 328)?

3. Попробуйте поговорить с ребенком. Если ребенок очень испуган, «обследуйте» сначала его куклу (или другую игрушку), как бы предлагая игру — постепенно он станет доверять вам.

4. Если ребенок спокоен или сонлив — это самое удобное время для его выслушивания, проведите аускультацию сердца, легких, живота. Но при этом стетоскоп обязательно должен быть теплым. Раздевайте ребенка постепенно.

5. При осмотре ребенка будьте методичны. Сначала тщательно осмотрите руку, продвигаясь к шее, от шеи перейдите к голове, а затем осмотрите остальное тело. Начните осмотр с ногтей пальцев кисти, осмотрите саму кисть, исследуйте пульсацию на лучевой артерии, кровяное давление, подмышечные и шейные лимфатические узлы, припухлости на шее. Обратите внимание, нет ли тугоподвижности шеи?

6. Обратите внимание на размеры и форму головы (с. 394). Симметрично ли лицо? В каком состоянии находится передний родничок — напряжен (так бывает при повышении внутричерепного давления) или слегка втянут (так бывает при дегидратации)?

7. Есть ли слизь в носу? Осмотр глаз и глотки проведите в заключение.

8. Посчитайте число дыханий. Нет ли при этом смещения межре-берных промежутков?

9. Проперкутируйте грудную клетку и пропальпируйте живот. Не вздут ли он, не выпячивается ли в какой-либо части (например, увеличенными селезенкой, печеиью, асцитической жидкостью, каловыми массами, вздутой петлей кишечника)?

10. Раскройте пеленку (если таковая имеется). Под рукой должен быть детский горшок для забора материала на посев. Если пеленка промокла, то попытайтесь заменить ее чистой (с. 246). Осмотрите содержимое грязной пеленки. Осмотрите половые

органы и задний проход. Найдите яички. Ректальное исследование бывает необходимым очеиь редко.

11. Отметьте состояние больших паховых лимфатических узлов и нет ли рассогласования в радиофеморальной пульсации, т.е. отставания пульсации на бедренной артерии от таковой на лучевой.

Неврологический осмотр ребенка. В результате проделанного, как описано выше, осмотра ребенка врач, несомненно, получает много информации о его нервной системе. Но дополнительно необходимо исследовать следующее.

Мышечный тонус — для чего нужно пассивно сгибать и разгибать конечности ребенка.

Мышечную силу — формально она может быть исследована лишь при активном участии ребенка. Если же контакт с ребенком не установлен, то он обычно готов доказать, что отклонений от нормы в этом отношении у него нет.

Чувствительность — легкими прикосновениями и исследованием болевой чувствительности.

Координация — понаблюдайте, как ребенок поднимает с пола какой-нибудь небольшой предмет и играет с ним, причем каждой рукой в отдельности. При исследовании рефлексов обратите внимание на их симметричность.

Уши и глотка. Их осмотр осуществляют в заключение, так как ребенок при этом может сопротивляться. Мать держит ребенка на коленях, одной рукой прижимая голову ребенка за лоб к своей груди, другая же ее рука обвивается вокруг его «талии», одновременно удерживая обе его руки. Введите в рот ребенку шпатель и, не торопясь, осмотрите рот и миндалины. Затем осмотрите зубы. При том же положении ребенка, но боком к врачу, осмотрите барабанные перепонки (с. 662). Отметьте в специальной карте рост ребенка, массу тела и окружность головы (с. 394). Обратите внимание иа показатели температуры тела, частоты пульса и дыхания на регистрационной карточке ребенка. Измерьте ректальную температур (в норме она ниже 37,8 °С).

Цель обследования состоит в обнаружении какой-нибудь патологии или в выявлении каких-либо «медицинских проблем», а также в снятии тех или иных вопросов со стороны матери и затруднений, которые у нее возникли при общении со своим ребенком. Наконец, цель осмотра преследует и необходимость дать матери рутинные советы по уходу за ребенком до того, как он будет выписан из стационара. В случае же домашних родов даются советы по взращиванию новорожденного в течение первой недели жизни.

Перед осмотром новорожденного уточните массу его тела. Выясните, были ли беременность и роды нормальными? Какой резус-фактор у матери? Для осмотра выберите тихую, теплую и светлую комнату и заручитесь помощью матери ребенка. Объясните ей цель своего осмотра. Обратите внимание — не выглядит ли она обозленной и не находится ли в состоянии депрессии? Если она что-то говорит, — внимательно ее выслушивайте. Ребенка осматривайте по определенной системе, например с головы до пальцев ног.

Голова. Следует измерить окружность головы (30—38 см, с. 394) и обратить внимание на ее форму (различные деформации, связанные с родами, обычно скоро проходят), на состояние родничков (они напрягаются при плаче ребенка, а также при повышении внутричерепного давления). Глаза: обратите внимание, нет ли помутнения роговицы или конъюнктивита? Уши: обратите внимание на форму и положение ушных раковин. Не очень ли низко они расположены (т.е. ниже глаз)? Нос: он служит своеобразным индикатором желтухи. Выдыхание через нос при закрытом рте является тестом на наличие атрезии хоан. Цвет кожи: при патологии может быть циано-тичным, бледным, желтушным, красным. Ротовая полость: вставьте свой палец в рот ребенку и уточните — сохранена ли целостность мягкого и твердого нёба? Достаточно ли выражен сосательный рефлекс.

Руки и кисти. Отдельные палъмарные складки — линии, могут быть проявлением нормы или болезни Дауна. Если рука ребенка находится в положении «официанта, ждущего чаевых», вспомните о параличе Эрба при повреждении стволов С₅—С₆.

Грудная клетка. Понаблюдайте за дыхательными движениями грудной клетки. Если вы заметите «кряхтенье» при дыхании или смещение межреберных промежутков, то это может указывать на наличие респираторного дистресса. Пропальпируйте сердечный и верхушечный толчки в предсердечной области. Проведите аускультацию сердца и легких. Осмотрите весь позвоночник для обнаружения возможных дефектов в спинномозговом канале (нервная трубка).

Живот. Немного повремените с пальпацией печени и селезенки. Обратите внимание, нет ли в брюшной полости каких-либо патологических масс? Теперь тщательно осмотрите пупок. Здоров ли он? Соберите в складку кожу на животе, чтобы оценить тургор кожи. Осмотрите половые органы и задний проход. Явно ли видны отвер-

стия мочеиспускательного канала и заднего прохода? У 93 % новорожденных имеет место самопроизвольное истечение мочи в первые 24 ч. Нет ли неправильного положения отверстия мочеиспускательного канала (гипоспадия), опущены ли оба яичка? Клитор у новорожденных выглядит довольно большим. Небольшое кровотечение из влагалища можно считать вариантом нормы, это связано с прекращением поступления в организм ребенка эстрогенов матери.